最新脑梗死抗凝治疗解读-PPT文档
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O R
1960
A L
1970
A G
1980
E N
1990
T S
2000
2005
50 Years 1954
Warfarin 华法林 available commercially
2005
First oral DTI
直接凝血酶抑 制剂
AC Management Services
AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.
在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与安慰剂相比较，未发 现减少死亡和生活依赖
NEJM，1995; 333, 1588-1593
急性期抗凝治疗临床试验
FISS-tris研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗
研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄/ 闭塞脑梗塞（那屈肝素钙 组180例，阿司匹林组173例） 年龄<80岁，发病<48小时) 研究方法：随机、对照、双盲的观察 低分子量肝素和阿司匹林治疗10天,继以口服阿司 匹林治疗 结果显示: --6个月时低分子量肝素组预后良好(巴氏指数≥85分)的比例高于 阿司匹林组(73%对69%) --改良Rankin量表评分为0~1分的比例亦高于阿司匹林组 (OR=1.55) --而两组梗死后出血转换的危险相似
急性期抗凝治疗临床试验
FISS研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗
研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展 研究对象：20个月内筛选308例患者(年龄<80岁，发病<48小时) 研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察 结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全 和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖
• • •
•
•
1. 阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚 不明确（Ⅱb类，B级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议） 2. 紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性 尚不明确（Ⅱb类，B级）。（新建议） 3. 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复 发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ 类，A级）。如果 进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血 栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果 患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，A 级）。（与以前的指南相同） 4. 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严 重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，A级）。（与以前的指南相同） 5. 不建议在静脉rtPA 后24 h内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B级）。 （与以前的指南相同）
2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识
2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
卒中风险评估
出血风险评估
抗凝策略和选择
不同抗凝药物评价
血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因
25%
30% 75%
20% 20%
Rarities
5%
动脉粥样硬化性血栓形成机制
抗血小板
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
血小板黏附激 活、聚集
－
纤溶
＋
血细胞
血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白
纤溶酶 纤维蛋白降解
溶栓
凝血瀑布激活
－
纤维蛋白原
抗凝
抗凝治疗的历史
1940s Heparin 肝素 available commercially 1998 First commercially available DTI
1993 First 低分子肝素 commercially available LMWH
A G E N T S
2001 First commercially available synthetic factor Xa inhibitor
戊聚糖钠
I N J E C T A B L E
1930
1940
1950
不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者 进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗， 其治疗原则与一般房颤患者相同
房颤所致卒中显著增加致残率
显著增加卒中复发的危险
卒 中 后 严 重 残 疾 发 生 率 （ ）
Lin et al. stroke 1996
%
卒中后（月）
最新房颤处理指南
2012 ESC心房颤动指南
Leabharlann Baidu
AHA急性缺血性卒中的早期治疗指 南2013版
脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）
3-4.5小时
4.5-24小时
可能的药物治疗: 动（静）脉溶栓/取栓 他汀类药物
24-48小时
r-tPA静脉溶栓
预防复发 抗血小板 防止并发症 康复
风险与获益的权衡——脑梗死急性期不推荐抗凝治疗
2013AHA指南-急性期抗凝治疗
Lancet Neurol 2007;6:407-413
低分子量肝素在脑血管疾病中应用 的专家共识2005
1、临床上对房颤、频繁发作TIA，或椎-基底动脉 TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 2、 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患 者。 3、对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分 子肝素治疗有效。 4、 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用 华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
2010中国急性缺血性卒中指南推荐
(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择 地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) 。 (2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据) 。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据) 。
非瓣膜病房颤脑栓塞的抗栓治疗
房颤心房内血流缓慢，与静脉内血栓类型 相同，因此房颤血栓栓塞的预防应该以抗 凝药物为适宜 房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的目的： ①防止血栓蔓延 ②防止心脏新的栓子生成 房颤并栓塞性脑卒中急性期4.5h以内静脉 溶栓
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共 识
心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风 险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗 将会增加颅内出血或梗死后出血的风险
1960
A L
1970
A G
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E N
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T S
2000
2005
50 Years 1954
Warfarin 华法林 available commercially
2005
First oral DTI
直接凝血酶抑 制剂
AC Management Services
AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.
在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与安慰剂相比较，未发 现减少死亡和生活依赖
NEJM，1995; 333, 1588-1593
急性期抗凝治疗临床试验
FISS-tris研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗
研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄/ 闭塞脑梗塞（那屈肝素钙 组180例，阿司匹林组173例） 年龄<80岁，发病<48小时) 研究方法：随机、对照、双盲的观察 低分子量肝素和阿司匹林治疗10天,继以口服阿司 匹林治疗 结果显示: --6个月时低分子量肝素组预后良好(巴氏指数≥85分)的比例高于 阿司匹林组(73%对69%) --改良Rankin量表评分为0~1分的比例亦高于阿司匹林组 (OR=1.55) --而两组梗死后出血转换的危险相似
急性期抗凝治疗临床试验
FISS研究—亚裔急性脑梗塞抗凝治疗
研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展 研究对象：20个月内筛选308例患者(年龄<80岁，发病<48小时) 研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察 结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全 和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖
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1. 阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚 不明确（Ⅱb类，B级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议） 2. 紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性 尚不明确（Ⅱb类，B级）。（新建议） 3. 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复 发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ 类，A级）。如果 进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血 栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果 患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，A 级）。（与以前的指南相同） 4. 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严 重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，A级）。（与以前的指南相同） 5. 不建议在静脉rtPA 后24 h内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B级）。 （与以前的指南相同）
2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识
2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
卒中风险评估
出血风险评估
抗凝策略和选择
不同抗凝药物评价
血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因
25%
30% 75%
20% 20%
Rarities
5%
动脉粥样硬化性血栓形成机制
抗血小板
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
血小板黏附激 活、聚集
－
纤溶
＋
血细胞
血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白
纤溶酶 纤维蛋白降解
溶栓
凝血瀑布激活
－
纤维蛋白原
抗凝
抗凝治疗的历史
1940s Heparin 肝素 available commercially 1998 First commercially available DTI
1993 First 低分子肝素 commercially available LMWH
A G E N T S
2001 First commercially available synthetic factor Xa inhibitor
戊聚糖钠
I N J E C T A B L E
1930
1940
1950
不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者 进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗， 其治疗原则与一般房颤患者相同
房颤所致卒中显著增加致残率
显著增加卒中复发的危险
卒 中 后 严 重 残 疾 发 生 率 （ ）
Lin et al. stroke 1996
%
卒中后（月）
最新房颤处理指南
2012 ESC心房颤动指南
Leabharlann Baidu
AHA急性缺血性卒中的早期治疗指 南2013版
脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）
3-4.5小时
4.5-24小时
可能的药物治疗: 动（静）脉溶栓/取栓 他汀类药物
24-48小时
r-tPA静脉溶栓
预防复发 抗血小板 防止并发症 康复
风险与获益的权衡——脑梗死急性期不推荐抗凝治疗
2013AHA指南-急性期抗凝治疗
Lancet Neurol 2007;6:407-413
低分子量肝素在脑血管疾病中应用 的专家共识2005
1、临床上对房颤、频繁发作TIA，或椎-基底动脉 TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 2、 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患 者。 3、对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分 子肝素治疗有效。 4、 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用 华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
2010中国急性缺血性卒中指南推荐
(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择 地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) 。 (2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据) 。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据) 。
非瓣膜病房颤脑栓塞的抗栓治疗
房颤心房内血流缓慢，与静脉内血栓类型 相同，因此房颤血栓栓塞的预防应该以抗 凝药物为适宜 房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的目的： ①防止血栓蔓延 ②防止心脏新的栓子生成 房颤并栓塞性脑卒中急性期4.5h以内静脉 溶栓
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共 识
心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风 险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗 将会增加颅内出血或梗死后出血的风险