住院病历质量评价标准表.docx

××中西医结合

住院病历质量评价标准科别姓名病案号

最后诊断病历书写者

存在问题及评分

项目存在问题

书写基本书写基本要求

要求

入院记录入院记录

一般项目

主诉

现病史

既往史

个人史、月经、

婚育史

家族史

中医望闻切诊

体格检查

辅助检查

初步诊断

医师签名

病程记录首次病程记录

医院

扣分标准分

5

20

病程记录

知情同意知情同意书书

医嘱辅助医嘱单

检查报告

辅助检查报告单及体温单

单

体温单50 10 10

病案首页病案首页

5

共扣分：分，得分：分质量评定：甲乙丙检查者：日期：

备注 : 终末病历评价总分100 分，甲级病历〉 90分，乙级病历 76～ 90 分，丙级病历≦ 75分。

1 项单项否决扣 10分。