一例重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭合并心功能不全患者的护理体会

急性心衰
电解质紊乱
498 ug/L(10-19) 3. 遵医嘱使用克赛抗凝；
4. 观察患者有无下肢肿胀、压痛、局部皮 温升高等DVT的临床表现。
DVT形成
三、护理要点
风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理
三、护理要点--对症护理
P1：气体交换受损：与患者有效肺泡呼吸面积减少有关
危害： 1. 诱发多器官功能衰竭。 2. 心功能不全所致的肺淤血可导致肺部感染 恶化，死亡风险增高[3]。
电解质紊乱
DVT形成
[3]李鹏飞,候顶,杨雪飞,等.重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会[J/CD].中华肺部疾病杂志:电 子版.2016,9(3):263-266.
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
二、病例简介
【入院护理评估】 各项评分 防跌倒评分 ：3分 Barthel指数：55分 疼痛NRS评分：0分 专科评分 Braden评分：20分 Padua 评分：5分 机体活动度：3度
mMRC呼吸困难分级：4级
心功能Ⅳ级
二、病例简介
【辅助检查】
项目 结果 WBC:2.66*109/L（↓） RBC:3.77*1012/L
二、病例简介
【治疗经过】
入院后予氧疗、抗感染、化痰、平喘、抗凝、利尿、 纠正水电解质平衡等治疗。 间断利尿期间，低钠持续存在，予以对症口服浓钠 后电解质紊乱逐渐纠正。
10月10日后患者体温稳定，抗生素降级为治君治疗。
10月21日好转带药出院。
三、护理要点
风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理
[3]李鹏飞,候顶,杨雪飞,等.重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会[J/CD].中华肺部疾病杂志:电 子版.2016,9(3):263-266.
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息
危险因素：进食减少、利尿 危害： 1. 低钾诱发心律失常、洋地黄中毒等；
急性心衰
电解质紊乱
4. 持续心电监护，监测指脉氧变化，观察 有无紫绀、呼吸困难加重等窒息的表现。 DVT形成
[2]成人急性心力衰竭护理实践指南.国家心血管病中心，中国医生协会心力衰竭专业委员会， 北京护理协会.
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
危险因素： 1. 缺氧导致心肌受损。 急性心衰
痰堵窒息
2. 感染状态代谢增高，心脏负担增大。
痰堵窒息
护理要点 1. 控制输液速度在30-40滴。 2. 持续心电监护，监测心率及心律变化。 3. 记 24h出入量，遵医嘱予利尿治疗。 患者住院周期内未发生急性心衰 4. 监测BNP、TNI等指标。
急性心衰
电解质紊乱
DVT形成
5. 观察患者神志、生命体征，有无胸闷、 气短、心悸、心前区不适症状，水肿加 重等急性心衰的表现。
死亡率相比普通肺炎明显增 加。
[1]齐玉琴,万文辉,张兴虎,等.老年人重症肺炎预后影响因素分析[J].中 华医学杂志,2012,14(3):212-4.
二、病例简介
【一般资料】患者杭*一，男，62岁，住院号：0101045270，
已婚，汉族，退休。
【主 诉】咳嗽、咳痰，胸闷、气喘2天，伴寒战发热1天
三、护理要点
风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理
三、护理要点--基础护理 ① 皮肤护理
高热出汗、下肢水肿 护理要点 1. 衣物汗湿时，及时协助更换
住院未发生皮肤完整性受损
2. 卧床时抬高下肢，促进水肿消散，着松口袜 3. 班班交接水肿部位皮肤
三、护理要点--基础护理 ② 口腔护理
DVT形成
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息
危险因素： 1. 急性感染 2. 呼吸衰竭
急性心衰
3. 既往肿瘤病史 电解质紊乱
4. 维持负平衡 危害：栓子脱落即有肺栓塞、猝死的可能。
DVT形成
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息
护理要点
1. 踝泵运动、膝关节屈曲运动、股四头肌 等长收缩运动； 患者住院期间未出现DVT的临床表现。 2. DD-指导患者早期床边活动； 二聚体：1055ug/L(急诊10-04)
【入院诊断】重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、心功能不全
【入院时间】2017-10-04
【既 往 史】干燥综合征、COPD
【过 敏 史】无
二、病例简介
【入院护理评估】 神志清，精神萎，急性面容。 T：38.3℃ ，P:99次/min，R:32次/min，BP：107/77mmHg。 咳嗽、咳黄浓痰、不易咳出,胸闷、气促。 听诊两肺呼吸音粗，闻及少量干湿啰音。 口腔粘膜完好，双下肢中度水肿。 纳差，二便、睡眠正常。
4. 请专科护士会诊，给予同 质化护理
[2]成人急性心力衰竭护理实践指南.国家心血管病中心，中国医生协会心力衰竭专业委员会， 北京护理协会.
谢谢聆听
三、护理要点
风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理
ห้องสมุดไป่ตู้ 三、护理要点--心理护理
病程长、病情危重、多次就诊、家庭支持不足
护理要点
1. 及时讲解治疗经过
2. 检验、检查结果及时与患者沟通
3. 有疑问及时予以解答
四、护理体会
预见性护理：通过护理人员对患者病情进行全面、科学 地分析，并为其制定具有针对性的护理方案[6]。 预见性护理是护理人员综合判断与分析患者的病情，结
2. 持续低钠易引发脑水肿、神经系统损害， 延长住院日、死亡率明显增加[4]。
DVT形成
[4]钟文,任继刚等.非负荷量静脉补钠在慢性心力衰竭并真性低钠血症中的应用[J].现代临床医 学,2016,42(5):331-33.
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
护理要点
痰堵窒息 1. 饮食指导：根据结果及时调整饮食摄入。 急性心衰
五、反思
存在不足：
出入量管理不佳。 1. DVT预防、痰液粘稠需增 加摄入 2. 病情重，治疗输液总量大 3. 水肿、心衰需限制摄入
改进措施：
1. 学会循证护理 2. 出入量平衡监测方法[2]： 负平衡逐渐过渡到出入大 体平衡 3. 与医生沟通，做好入量的 管理，不机械执行医嘱
4. 患者担心水肿加重，输液 总量多，不敢饮水，舒适 度降低
患者住院周期内未出现低钾 2. 监测电解质变化，遵医嘱对症治疗。 低钠逐渐纠正： 3. 病情观察： 血清钠：130 mmol/L(10-05)
低钠血症：乏力、恶心、嗜睡、头痛等 137 mmol/L(10-19) 低钾血症：四肢无力、软瘫、恶心、呕吐、 腹胀、肠麻痹、心悸等
电解质紊乱
血常规
中性粒细胞比率：89.9%（↑） pH: 7.31 FIO2:127（↓） 动脉血气分析 PO2:51.1mmHg（↓）PCO2:41.1mmHg SO2:79.8%（↓） Lac:6.7mmol/L（↑）
纤溶功能 BNP TNI 胸部CT
DD-二聚体：1055ug/L（↑） 120ng/L（↑） 0.012ng/L（↑） 两肺新发感染
三、护理要点
风险评估及并发症的预防 对症护理 基础护理 心理护理
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息 急性心力衰竭
电解质紊乱
DVT形成
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息
危险因素： 1. 感染致气道粘液分泌增加
急性心衰
2. 痰液粘稠不易咳出 电解质紊乱
合相关的医学知识，及时发现护理过程中潜在的不足，
并进行改善，为患者实施针对性的护理措施，对护理风 险中存在的风险进行有效的防范[7]。
[6]欧雪珍.预见性护理在老年重症肺炎治疗中的应用分析[J].中国疗养 医学,2013,22(7):640-641. [7]朱玉珍.预见性护理在老年重症肺炎中的应用体会[J].中国医学创 新,2014,11(8):101-103.
机体免疫力低下、大量使用抗 生素易发生口腔真菌感染[5]。
患者住院期间未发生口腔真菌感染 护理要点：
1. 每日测口腔pH，评估口腔 2. 使用2.5%碳酸氢钠漱口预防 3. 及时主动的提供生活护理， 落实优质护理。
[5]刘娟,杨兰辉.口腔真菌感染的临床调查及干预体会[J].中国实验诊 断.2015,19(2):218-219.
一例重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭合 并心功能不全患者的护理体会
呼吸一科 孙丽
目录
01 02 03 04 05 概 述
病例简介
护理要点 护理体会 反 思
一、概述
重症肺炎通常指病变范围大， 或有严重并发症的病人。 重症肺炎常合并呼吸衰竭、 心功能不全、休克、肾功能不 全等临床表现[1]。 肺部感染约占老年感染性疾 病的50％。
I1:
1. 遵医嘱氧疗，维持SpO2 88%-92%
2. 促进排痰保持呼吸道通畅
3. 观察咳嗽、咳痰 4. 观察呼吸的频率、深度、节律
5. 观察有无紫绀及血气值变化 O1:胸闷好转，复查血气PO2:74.6mmHg，FIO2:257
三、护理要点--对症护理
P2：体温过高：与肺部感染有关 I2: 1. 遵医嘱予以抗感染治疗 2. 观察患者体温变化 3. 给予患者对症降温措施 O2:患者热峰逐渐下降，至第六天恢复正常。
3. 患者疲乏致咳痰无力 危害：窒息缺氧,诱发多脏器衰竭、死亡。 DVT形成
三、护理要点--风险评估及并发症的预防处理
痰堵窒息
护理要点
急性心衰
电解质紊乱
1. 2. 3.
翻身叩背，指导有效咳嗽，备吸引器。 病程中患者痰量逐渐减少 遵医嘱予以沐舒坦化痰。 出院前仅有少量白粘痰，且能自行咳出 [2]。 摄入量在 1500ml ，但不应超过 2000ml 住院期间未出现痰堵窒息的情况