主动脉夹层的血压管理
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• 包括选择性动脉造影、数 字减影血管造影术(DSA)
主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一
❖ 主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1 ❖ 急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为
33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者 死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长2
国内外权威指南明确指出： 主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制
❖ 1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr ❖ 6;55(14):e27-e129 3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008；28(11)：909-912
紧急手术治疗(预防主动脉破裂、心脏压塞 并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡)
Stanford B型
限期介入治疗；部分复杂病例需要 手术治疗；部分慢性夹层可以保守治疗
盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966 De León Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305
ESC2014 主动脉疾病指南
在 AD 治疗方面，要点如下。 ❖ （1）对于所有 AD 患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。
（Ⅰ，C） ❖ （2）对于 A 型 AD 患者，推荐急诊手术。（Ⅰ，B） ❖ （3）若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注，推荐采用混合手术
方案治疗。（Ⅱa，B） ❖ （4）对于简单 B 型 AD，推荐优先考虑药物治疗。（Ⅰ，C） ❖ （5）对于复杂 B 型 AD，可考虑 TEVAR 治疗。（Ⅱa，B） ❖ （6）对于复杂 B 型 AD，可考虑手术治疗。（Ⅱb，C） ❖ （7）对于复杂 B 型 AD，推荐 TEVAR 治疗。（Ⅰ，C）
和降低收缩压，赢得治疗(手术或介入)时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症
2
需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min
3
控制性降压从急诊怀疑主动脉夹层即应开始，并贯穿于整个治疗过程中(急诊-
ICU-手术中-术后)
4
止痛药物：足剂量止痛剂(如吗啡等)缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解
除患者的焦虑情绪
Stanford A型
1. 陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4 2. 刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(3):131-2 3. 苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12
主动脉夹层的病因
常见于 合并高血压者
动脉 粥样硬化
主动脉夹层病人致死原因
对病人产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展 引起的一系列变化 ❖ 主动脉破裂大出血 ❖ 严重的主动脉瓣返流 ❖ 心脑肾等重要脏器缺血 ❖ 心包填塞
治疗原则
一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压， 如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛以及动脉分割进程1
1
紧急处理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收缩力，常用β-受体阻滞剂)
B型 不累及升主动脉
主动脉夹层的临床表现
主动脉夹层的检查及诊断
X线胸片
• 主动脉外轮廓不规则、增 宽，有心脏轮廓钙化影或 见胸膜积液等
• 大多数正常，或有不 明确的TS片段和T波
心电图
超声 心动图
• 可清楚显示游离内膜片段 和主动脉夹层的真、假两 腔征,诊断准确率>90%
• 评估主动脉及分支受累范 围及严重程度
主动脉夹层的血压管理
123
内容提要
主动脉夹层概述 主动脉夹层(AD)与血压控制 主动脉夹层的血压管理及药物选择
什么是主动脉夹层
❖ 主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主动脉壁 内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的 壁内血肿。
胸主 动脉
❖ 依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2：
Debakeຫໍສະໝຸດ Baidu 分型
I型
源于升主动脉，病变延展 超过主动脉弓至降主动脉
II型
源于升主动脉，而 病变仅局限于升主动脉内
III型
源于降主动脉并 向下延展至胸/腹主动脉
Stanford 分型
A型 累及升主动脉
1. Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2. 王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379
MRI*
主动脉 造影
MRI：计算机断层扫描(CT)检查和磁共振
王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379-80
• 可见主动脉根部扩张，夹 层处主动脉壁两条分离回 声带，发现主动脉瓣有无 受累等并发症经食管超声 心动图(TEE)：敏感性和特 异性更高(>95%)
• 诊断的重要手段, 准确率 >95%
外伤、 医源性因素等
其他
高血压
引起主动脉硬化 和随后的动脉瘤 形成和主动脉夹 层最主要的因素
遗传性 血管疾病
如马凡综合症、 ED综合症、主动 脉瓣二瓣化畸形、 先天性主动脉缩 窄等
动脉 血管炎
Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81
主动脉夹层的临床分型
腹主 动脉
主动脉夹层
主动脉
主动脉壁 中血液 主动脉 中血液
1820年Laёnnec首先命名为“主 动脉夹层动脉瘤”，70年代以 来,一些学者认为“主动脉夹层 血肿”更能反映本病的实质(简 称主动脉夹层)2
疾病分期3：
- 急性AD： 发病2周之内者
- 慢性AD： 无急性病史或发病 超过2周以上者
(病程在2周-2月以内为亚急性期)
1.王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p378 2.Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46
主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一
❖ 主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1 ❖ 急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为
33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者 死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长2
国内外权威指南明确指出： 主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制
❖ 1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr ❖ 6;55(14):e27-e129 3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008；28(11)：909-912
紧急手术治疗(预防主动脉破裂、心脏压塞 并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡)
Stanford B型
限期介入治疗；部分复杂病例需要 手术治疗；部分慢性夹层可以保守治疗
盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966 De León Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305
ESC2014 主动脉疾病指南
在 AD 治疗方面，要点如下。 ❖ （1）对于所有 AD 患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。
（Ⅰ，C） ❖ （2）对于 A 型 AD 患者，推荐急诊手术。（Ⅰ，B） ❖ （3）若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注，推荐采用混合手术
方案治疗。（Ⅱa，B） ❖ （4）对于简单 B 型 AD，推荐优先考虑药物治疗。（Ⅰ，C） ❖ （5）对于复杂 B 型 AD，可考虑 TEVAR 治疗。（Ⅱa，B） ❖ （6）对于复杂 B 型 AD，可考虑手术治疗。（Ⅱb，C） ❖ （7）对于复杂 B 型 AD，推荐 TEVAR 治疗。（Ⅰ，C）
和降低收缩压，赢得治疗(手术或介入)时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症
2
需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min
3
控制性降压从急诊怀疑主动脉夹层即应开始，并贯穿于整个治疗过程中(急诊-
ICU-手术中-术后)
4
止痛药物：足剂量止痛剂(如吗啡等)缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解
除患者的焦虑情绪
Stanford A型
1. 陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4 2. 刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(3):131-2 3. 苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12
主动脉夹层的病因
常见于 合并高血压者
动脉 粥样硬化
主动脉夹层病人致死原因
对病人产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展 引起的一系列变化 ❖ 主动脉破裂大出血 ❖ 严重的主动脉瓣返流 ❖ 心脑肾等重要脏器缺血 ❖ 心包填塞
治疗原则
一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压， 如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛以及动脉分割进程1
1
紧急处理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收缩力，常用β-受体阻滞剂)
B型 不累及升主动脉
主动脉夹层的临床表现
主动脉夹层的检查及诊断
X线胸片
• 主动脉外轮廓不规则、增 宽，有心脏轮廓钙化影或 见胸膜积液等
• 大多数正常，或有不 明确的TS片段和T波
心电图
超声 心动图
• 可清楚显示游离内膜片段 和主动脉夹层的真、假两 腔征,诊断准确率>90%
• 评估主动脉及分支受累范 围及严重程度
主动脉夹层的血压管理
123
内容提要
主动脉夹层概述 主动脉夹层(AD)与血压控制 主动脉夹层的血压管理及药物选择
什么是主动脉夹层
❖ 主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主动脉壁 内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的 壁内血肿。
胸主 动脉
❖ 依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2：
Debakeຫໍສະໝຸດ Baidu 分型
I型
源于升主动脉，病变延展 超过主动脉弓至降主动脉
II型
源于升主动脉，而 病变仅局限于升主动脉内
III型
源于降主动脉并 向下延展至胸/腹主动脉
Stanford 分型
A型 累及升主动脉
1. Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2. 王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379
MRI*
主动脉 造影
MRI：计算机断层扫描(CT)检查和磁共振
王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p379-80
• 可见主动脉根部扩张，夹 层处主动脉壁两条分离回 声带，发现主动脉瓣有无 受累等并发症经食管超声 心动图(TEE)：敏感性和特 异性更高(>95%)
• 诊断的重要手段, 准确率 >95%
外伤、 医源性因素等
其他
高血压
引起主动脉硬化 和随后的动脉瘤 形成和主动脉夹 层最主要的因素
遗传性 血管疾病
如马凡综合症、 ED综合症、主动 脉瓣二瓣化畸形、 先天性主动脉缩 窄等
动脉 血管炎
Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81
主动脉夹层的临床分型
腹主 动脉
主动脉夹层
主动脉
主动脉壁 中血液 主动脉 中血液
1820年Laёnnec首先命名为“主 动脉夹层动脉瘤”，70年代以 来,一些学者认为“主动脉夹层 血肿”更能反映本病的实质(简 称主动脉夹层)2
疾病分期3：
- 急性AD： 发病2周之内者
- 慢性AD： 无急性病史或发病 超过2周以上者
(病程在2周-2月以内为亚急性期)
1.王吉耀主编.内科学(第二版). 北京：人民卫生出版社. 2010，p378 2.Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46