外科失血病人的合理输血
外科手术输血标准
外科手术输血标准
外科手术输血标准是根据病人贫血程度和手术时间及出血量来决定。
具体标准如下：
1. 择期手术，应在病人失血量超过全身血容量的20%时考虑输血；对于术中出血较多的手术，可考虑在手术中输血。
2. 对于贫血程度较重的病人，需要直接输浓缩红细胞，以尽快提高血红蛋白浓度，改善组织缺氧的情况。
3. 紧急手术中遇到危及生命的失血时，应迅速输入浓缩红细胞，同时也要输入浓缩血浆和血小板。
4. 对于婴幼儿和老年病人，由于他们造血功能减退，应适当减少输血量。
另外，在输血时，应注意以下几点：
1. 输血前仔细核对病人姓名、病案号、输血种类和输血量。
2. 血液不得直接滴在伤口上。
3. 连续输血时，要观察病人有无不良反应，需要时立即停止输血并报告医生。
4. 血液制品属于血液及血液制品管理范畴，不可乱用。
病人除手术紧急或临床医生根据病情判断需要输血外，不得私自向患者或家属提出无血源要求。
总的来说，输血可以迅速缓解失血症状，但使用时需要遵循一定的标准，并注意输血的安全性。
在遇到需要输血的情况时，建议与医生进行详细沟通，以确保安全和合理使用。
外科输血指征及原则
外科输血指征及原则外科输血指征及原则如下：一、指征1. 急性失血：如果患者因急性失血导致血容量急剧下降，出现休克等危急情况，此时需要及时输血，以补充血容量、维持患者的生命体征。
一般来说，急性失血患者血红蛋白低于70g/L时，可以考虑输血。
2. 慢性贫血：对于慢性贫血患者，如果血红蛋白低于60g/L，或者血细胞比容小于0.2时，可以考虑输血。
3. 大量失血：如果患者因各种原因大量失血，如外伤、手术等，导致血容量严重不足，此时需要及时输血以补充血容量。
4. 低白蛋白血症：如果患者存在低白蛋白血症，导致血浆胶体渗透压下降，进而引发水肿、休克等症状，此时需要通过输注白蛋白来纠正低白蛋白血症，以维持患者的生理功能。
二、原则1. 合理输血：应根据患者的病情和需要，合理选用不同类型的血液制品，如红细胞悬液、血浆等。
同时，应根据患者的体重、年龄等因素，计算输血量，避免输血过量或不足。
2. 安全输血：应确保所输血液的质量，严格进行血液的筛查和检验，避免输注含有传染性疾病病原体的血液。
同时，应严格遵守无菌操作规程，避免输血过程中发生感染。
3. 同型输血：在一般情况下，应尽量选择同型血液进行输注，以降低因异型输血引发的不良反应和并发症的风险。
但在紧急情况下，如大量失血、严重贫血等，如果无法获得同型血液，可以考虑输注异型血液。
此时，应充分评估风险和利弊，并尽可能选择抗原抗体反应较小的血液制品。
4. 个体化输血：应根据患者的具体情况和需要，制定个体化的输血方案。
例如，对于有心血管疾病的患者，应尽量选择红细胞悬液等对心血管系统负担较小的血液制品；对于有凝血障碍的患者，应选择富含凝血因子的血液制品。
5. 谨慎使用血液制品：血液制品虽然具有丰富的营养成分和生理功能，但同时也存在一定的风险和副作用。
因此，在输血时应谨慎使用血液制品，避免不必要的输血和滥用血液制品。
总之，外科输血指征及原则是确保患者安全、有效输血的重要保障。
在临床实践中，应根据患者的具体情况和需要，严格掌握输血指征，遵循输血原则，确保输血安全、有效。
输血适应症知识
输血适应症----根据《广西医疗机构临床科室合理用血节约用血考核标准（试行）》(桂卫医【2011】96号)。
一、手术、创伤患者及急性贫血的输血原则:1、一般情况：手术及创伤患者血红蛋白＜70g/L，应考虑输血。
2、急性贫血或休克患者，失血量≥血容量的20%，可考虑输血。
并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
3、手术、创伤患者，Hb在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
注意：血容量损失＜20%，应使用晶体及胶体液，轻度失血＜600ml、Hb＞100g/L输血的（先天性心脏病患儿除外），属无指征输血。
二、慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则总原则：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急、慢性贫血并伴缺氧症状。
洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
1. 慢性贫血输血：Hb≤ 60g/L或红细胞压积低于0.20才考虑输血（地贫患儿除外）。
2、慢性贫血患者Hb在60-90g/L的病人，如果合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输血。
注意：慢性贫血输血：Hb＞60g/L或红细胞压积＞0.30输血的，属无指征输血。
三、冷沉淀输注适应症1、外伤病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时缺乏时可使用冷沉淀；可用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。
严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂；也可用于大量失血输入库血引起的稀释性凝血功能障碍。
注意：纤维蛋白原浓度＞0.8g/L，凝血因子是正常的30%输注冷沉淀的，属目的不明确。
四、新鲜冰冻血浆输注适应症1、手术、创伤输注：用于PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血及各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子II、V、VII、IX、X、XI或抗凝血酶III缺乏，并伴有出血表现时输注，应输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
执业医师外科学输血
第九章输血输血（blood transfusion）及输注血制品可治疗许多急、慢性疾病，在外科领域的应用更是广泛。
但输血也可带来一些不良反应甚至严重并发症，因此，如何减少术中出血，尽可能地减少输血，节约用血，使输血工作由粗放型转化为安全节约型，是当今医学发展的要求。
第一节输血的适应证与方法（一）适应证1.大量失血主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤、烧伤或其它各种原因所致的低血容量休克。
其主要适应证为：①血红蛋白（Hb）<80g／L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性失血>15％血容量，舒张压<60mmHg，与基础血压比较收缩压下降：>30mmHg，心率>100次／分，少尿或无尿，精神状态改变。
②失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全病人，Hb<100g／L。
2.纠正贫血贫血的治疗原则应首先消除病因。
慢性贫血病人可通过血浆容量扩大、心输出量增加、红细胞2,3-DPG含量升高使氧离曲线右移及组织氧利用率提高等途径以满足机体的正常氧需求，故即使Hb低至70～80g／L，病人仍能较好耐受贫血。
慢性贫血的主要适应证为有症状的贫血病人具有以下之一者：①心率>100次／分；②精神状态改变；③具有心肌缺血包括心绞痛的证据；④轻微活动即感气短或眩晕；⑤直立位低血压。
对需择期手术的慢性贫血病人，由于贫血时心率加快，搏出量增加等可加重心肌的负荷，加之慢性贫血病人原有的慢性疾病，会增加麻醉和手术的危险性，故一般应将Hb维持在100g／L水平。
为了减轻输血对心血管系统的负荷和多次输血引起的输血反应，如术前准备时间充足（10～l4天），可通过肠内肠外营养并辅以应用红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗，如术前准备时间较短，可采用少量多次输血加以纠正，每天输注不超过1个单位的浓缩红细胞，使机体有充足的时间排出多余的血容量。
3.凝血异常输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血障碍所致的出血。
外科输血
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监测红细胞输注指征
当需要或要求自体输血时，急性等容血液稀释和术中或术 后红细胞回收都是切实可行的选择；
• 术后反复床旁抽血和其他实验室检查也可能导致明显的进 行性失血。ICU采用较小的取样试管并建立床边卡，记录 每次化验项目和采血量，避免因医源性失血而采用不必要 的红细胞输注；
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输血
• 对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室， 手术室才是给创伤患者输血的理想场所。
• 在急救早期(如：在急诊室)就开始输血需在手术 室外花费太多时间，这是一种完全不必要的耽搁。
• 推迟输血时间可以输注同型相合的血液比输注O 型血液更为安全。
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输血.
目前认为在急救的早期根据血细胞比容（Hct）、 生命体征、氧合作用测定、红外光谱测量氧耗量 等作为衡量是否需要输血的指标均不理想；
1ml/(kg．h)。
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中心静脉压（CVP）
CVP停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液； CVP缓慢上升提示血容量恢复。
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酸碱状态
代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）； 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常 （7.36~7.44）； 系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息； 血容量恢复正常的征象。（见表）
细胞内液40%
血管内 组织间液 5% 15%
（细胞内间隙）
血容量
约体重
7%
25
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液体复苏
晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的3倍，初次给20~30ml/kg； 胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给10~20ml/kg； 输液速度越快越好，最好输注加温过的液体；
急性失血病人的合理输血
2023
急性失血:外伤、分娩、消化道出血 或手术可引起； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。 节约用血的措施有三条： 一是杜绝不合理用血； 二是开展成分输血； 三是提倡自体输血。
体液间隙和体液分布 体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量为75ml/kg体重 ，新生儿80ml/kg， 早产儿90ml/kg
心输出量↑ 血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加?观察结果不尽一致，有人认为须低于90～100g/L，另有资料显示须低于70～80g/L。心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍； 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑； 血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。
全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。 胶体液扩容 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。实际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。 失血量<30%血容量，不必补充胶体液。 失血量>30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。
HES（20／０.91） 706代血浆 1970 HES（450／０.７） 1974 HES（70／０.5） 1977 HES（200／０.5） 贺斯 1982 HES（550／０.7） Hextend 1998 HES（130／０.4） 万汶 2000 改良HES（450／０.７）平衡盐液
输血原则
输血原则临床输血原则核心提示：一、合理输血 1.高效；2.安全不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小；3.有效保存在保存过程中会丢失一些不稳定的东西，包括：血小板、粒细胞、不稳定凝血因子； 4.保护血液资源。
二、常用血液成分特性。
一、合理输血1.高效2.安全不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小3.有效保存在保存过程中会丢失一些不稳定的东西，包括：血小板、粒细胞、不稳定凝血因子。
4.保护血液资源二、常用血液成分特性1.红细胞（1）悬浮红细胞：又称红细胞悬液，是目前最常用的成分。
红悬的适应证：①血容量正常的慢性贫血需要输血者②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者③外科手术内出血等急性失血需要输血者用量：成人1单位红悬（200ml全血制得）提升5g/L（2）洗涤红细胞把红细胞洗了3遍，把抗源物质洗掉了。
所以一说这个病人有过敏反应，过敏休质，我们就给他输洗涤红细胞。
还有高钾血症，急性肝肾衰竭，自免溶贫都要选择洗涤红细胞2.血小板浓缩血小板。
适应证：血小板减少或功能异常。
3.新鲜冰冻血浆（FFP）除了扩容外最重要的是里面的稳定的凝血因子。
用于凝血因子障碍所至凝血功能障碍。
4.去除白细胞的血液成分。
医学`教育网搜集整理因为白细胞所携带病毒的机率最大，所以把它弄掉。
用于：（1）多次输血者，如再障，重度海洋性贫血（2）准备器官移植患者5.辐照血液成分血液经过γ射线照射，灭活淋巴细胞。
主要用于防止近亲输入所至的移植物抗宿主病（TA-GVHD）6.人血白蛋白用于低血容量休克，低蛋白血症，新生儿的核黄疸。
它没有传播病毒的危险。
三、输血的适应征及原则1.急性失血血容量减少20%（800ML）一般输入晶体液胶体液，很少输血2.止血功能的异常可以输新鲜冰冻血浆或血小板四、血液保护1.严格掌握输血适应征不该输的就不要输2.减少失血减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施3.自身输血最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险4.血液保护药物的应用：医学`教育网搜集整理（1）术前使用红细胞生成素或维生素K（2）预防性的应用抗纤溶药，如6-氨基已酸，抑肽酶（3）应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗效五、安全输血（一）输血的不良反应最常见的是热反应常见原因是致热原1.急性输血不良反应过敏反应常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒，原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应2.溶血反应是输血最严重的并发症常因ABO血型不合引起。
关于外科合理用血的探讨
术前可接受失血量的估计
术中出血超过预定值给予输注红细胞 方法 指标 健康人 临床情况 临床情况差 一般的患 的患者 者 20% 840ml 低于10% 420ml
百分比法 60kg成人 血液稀释 法
可接受的失 血量 可接受的失 血量 最低可接受 的Hb（Hct）
30% 1260ml 90g/L (Hct27)
Hb＜70~100g/L根据病情决定
出血量＞30%可输入全血
卫医发[2000]184号文件
不同输血指征的比较
• • • • 美国ASA 美国NIH 美国FDA 美国输血学会 Hb＜60g/L Hb＜70g/L Hb＜70g/L Hb＜80g/L
• Hebert（1999）
低危 70~90g/L 高危 100~120g/L
围手术期用血现状
• 临床手术科室围手术期用血量约占全部用血量的 66.27%。
• 据广州市血站对广州市大医院医疗用血量的统计， 不同医院围术期用血量为55~65%。
《围手术期输血治疗的研究进展》 黑子清 黄品婕，2007年中华医学会全国麻醉学术年会
临床用血存在的问题
1.红细胞输注
• 输注指征不明确（Hb＞120g/L仍有输血情况）；
*全过程节约用血措施*
术 前
筛查纠正贫血 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存
术 中
减少出血
微创手术 严格止血
术 后
减少出血 监测纠正凝血功能
理解配合 合理输血
血液回收
通知相关科室
积极配合 血液回收
基本外科合理用血：三个转变，三个阶段
三个转变：
1. 意识 2.专业化
培养和建立一种共识：用血越多，手术可能越不成功； 改变潜意识：用血越多，手术越难。 胰十二指肠切除术 以往出血量：1000-2000ml, 目前出血量：100-300ml 直肠癌根治术, 以往出血量：500-1000ml， 目前 出血量：50-100ml 腹腔镜胆囊切除术,以往出血量：100-400ml， 目前出血量：10-50ml
输血标准是怎样
输血标准是怎样我们知道当大量失血时可以输血，输血作为一种急救或治疗措施，它并不针对于身体虚弱、易生病人群。
平时所说的输血并不单单是把血液输送到患者的体内就可以的，什么情况下符合输血的标准，输血的标准具体有哪些？我们一起来了解一下：一、什么情况下需要输血血液是我们身体中最重要的运输系统，它可以将我们需要的氧气、水分、养分运输到身体的各个部位，将代谢物送至肺、肝、肾，由其排出体外，通过输血可以补充身体中的血量，提升血压，提高免疫力，增强凝血功能，一般在急救、手术或血液病中运用广泛。
当手术或急救中大量出血时，应该及时输血，以免病人出现休克现象；当患者身体处于严重贫血时，需要输血来补充血量；当患者有凝血功能障碍的疾病时，如血友病，需要输血来提供有效因子；当患者患有严重感染，且经过抗生素治疗无效时，可以输血来增强抗感染能力。
二、输血的种类及用途和注意事项输血分为输全血和输成分血。
全血含有血液中所有的成分，现在输全血的情况很少，因为输全血发生不良反应的几率高，而患者可能只需要血液中的一两个成分，多补充可能会给患者身体带来危险，还可能会通过输血感染上疾病，如乙肝、艾滋病等，还会增加免疫反应，达不到很好的疗效，全血不适于血浆蛋白过敏者、婴幼儿、老年人、器官移植者、血容量正常的慢性贫血者等。
输成分血就是身体中需要什么就输什么，不仅安全有效，还能提高治疗效果、减少输血的不良反应、节省血源、减少输血传染病。
此外，还可以自体输血，可能很多人都没有听说过，自体输血是提前从患者体内抽取一定的血液进行保存，等手术需要时再输入患者体内，也可以在手术时收集，经过复杂处理再输入患者体内，这种输血方式可以减少输血传染疾病，减少输血不良反应，但是血源少。
成分血主要有红细胞类、白细胞类、血小板类、新鲜血浆、冷冻血浆、凝血制剂等，我们简单的来了解一下常见的几种：1.浓缩红细胞（压积红细胞）：适用于长期慢性贫血、老年人、儿童、肝肾等功能障碍的患者，需要在2~6度的专用储血冰箱存放，24小时内完成输注。
输血的原则
输血的原则输血的原则是指在临床上进行输血时需要遵循的一系列规定和要求。
输血是一项涉及到病人生命安全的医疗技术，正确的输血原则能够确保输血过程的安全性和有效性。
本文将对输血的原则进行详细阐述，帮助读者更好地了解相关知识。
输血作为一项重要的医疗技术，在病人手术、创伤、贫血等情况下起到了不可替代的作用。
然而，由于输血涉及到病人之间的血液接触，因此需要非常谨慎地操作，以免造成不良后果。
下面将介绍一些常见的输血原则，供读者参考。
首先，输血的原则之一是确保输血的安全性。
在进行输血前，应先进行详细的临床评估和实验室检查，以明确患者的输血适应症和输血反应风险。
同时，应确保输血血液的质量合格，遵循严格的血液采集、保存和处理流程，以防止输血所带来的各类感染和其他不良反应。
其次，根据患者的具体情况，选择适当的输血成分也是输血的原则之一。
常见的输血成分包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液等。
在选择输血成分时，需要根据患者的血液学指标、病情和相关病史等因素进行综合考虑，以确保输血的效果。
另外，输血的原则还包括遵循输血指征。
输血指征是指在一系列临床评估和实验室检查的基础上，根据患者的具体病情和输血适应症，确定输血的必要性和紧急程度。
临床上常见的输血指征包括贫血、出血、失血性休克等。
在确定输血指征时，需要综合考虑患者的病情和全身代偿能力，以科学合理地确定输血的时间、数量和速度。
此外，输血的原则还包括正确评估输血反应的发生风险。
输血反应是指输血过程中可能出现的各种不良反应，包括过敏反应、发热反应、输血相关急性肺损伤等。
为了降低输血反应的发生率，应在输血前进行全面的预防性评估，例如对患者的输血史、过敏史和既往输血反应等进行详细了解，以制定相应的预防措施。
最后，进行输血时，需要遵循适当的输血速度和输血量原则。
输血速度一般根据患者的具体情况和输血指征进行调整，过快的输血速度可能会导致输血反应的发生，而过慢的输血速度则可能会延误治疗的效果。
临床合理输血管理制度
临床合理输血治理制度为了标准指导本医院临床输血科学、合理、安全、有效，依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血治理方法》、《临床输血技术标准》制定本制度，在医院输血治理委员会领导下执行。
1.血液资源必需加以保护，合理应用，乐观推广成分输血，严禁输劝慰血，搭配血，人情血，避开铺张，杜绝不必要的输血。
2.本医院使用血站统一供给的血液，依据临床用血状况，定期向血站报送用血打算，保持肯定的储藏血量。
3.临床医师和输血医技人员应严格把握输血适应症，Hb>100g/L 一般不必输血，Hb<70g/L 才需输血，Hb 在 70 g/L ~100g/L 之间,结合患者心肺功能以及术后是否有连续出血可能而打算是否输血。
正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等。
4.临床医生在给患者进展输血治疗前应依据病情，结合试验室检查结果认真做好临床输血治疗前的全面评估，记录在病历中。
5.患者需要输血时，临床医生应向患者及其家属解释输血治疗的利弊。
征得患者及其家属同意后，与患者共同签署《输血治疗同意书》，方可输血治疗。
6.临床输血治疗前，临床医生应开具检查医嘱，对患者进展血常规、ABO，RH 血型、凝血功能、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 抗体和 ALT 检测，阳性结果必需记录并告知患者或家属。
7.输血申请由经治医师逐项填写，主治医师审核签字，严格执行临床输血审批制度，>2023ml 输血应提前 3 天预约并经医务科审批。
8.为做到有打算地供血，除紧急输血外，应至少输前 1 天向输血科递交输血申请单，特别血液成分如洗涤红细胞，血小板等，提前预约。
9.亲友互助献血由经治医生等对患者家属进展发动，输血科登记，到血站无偿献血，由血站进展初，复检，并负责调取合格血液。
10.严格执行查对制度，输血相关医护人员必需对临床输血全过程中的血液标本采集，输血科标本接收，输血相关试验，血液及成分的接收入库，穿插配血，血液的发放与领取，临床输注前等关键环节严格执行三查七对，确认无误前方可执行。
内外科输血指征
❖血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀❖红细胞制品使用符合适应证：血红蛋白＞100g/L,可以不输注；血红蛋白＜70g/L,应考虑输注；血红蛋白在70～100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定❖血小板使用符合适应证：患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
血小板计数＞100×109/L，可以不输注；血小板计数＜50×109/L ，应考虑输注；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制❖冷沉淀使用符合适应证：外伤病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀❖新鲜冰冻血浆使用符合适应证：用于凝血因子缺乏的患者。
PT或APTT ＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）❖全血使用符合适应证：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
❖急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量＜600ml）不输血；中度失血（失血量800～1000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血❖慢性贫血的输血原则：Hb＜60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇❖红细胞使用符合适应证：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状；血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注；血红蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。
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急性失血病人得合理输血广东省人民医院赵绥民外伤或手术均可引起急性失血，而急性失血未必都要输血。
即使有输血指征，也不一定要输全血。
无庸讳言，目前临床医生对输血还存在不少认识上得误区。
实行无偿献血制度之后，如何使宝贵得血液资源得到最大限度得利用，就是医疗机构面临得紧迫任务。
只有坚持科学、合理用血，才能达到节约用血得目得。
节约用血得措施至少有三条：一就是杜绝不合理用血；二就是开展成分输血；三就是提倡自体输血。
我们就急性失血病人如何开展成分输血谈一些粗浅瞧法，供同道参考。
一、病理生理(一)失血量与休克分度正常成人得血容量约为75ml/Kg，70Kg男性血容量约为5000ml。
失血时机体得反应与症状取决于失血得量与速度。
急性失血少于血容量得15%，除心率轻度增快外，血压、脉压与呼吸均正常，如无急剧体位变动，一般无症状，称为休克前期。
急性失血达血容量得20%～30%，由于心血管系统得代偿，收缩压基本正常，但脉压缩小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等早期休克症状。
急性失血超过血容量得30%，将会出现明显休克症状，表现为血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、尿量减少与烦躁不安等。
短期内失血超过血容量得40%，上述休克症状进一步加重，并出现无尿、嗜睡、甚至昏迷，如继续失血，有心脏停搏得危险，对生命构成威胁。
(二)失血后得代偿机制与体液转移1、血流重新分布急性失血造成血容量锐减、回心血量与心输出量减少、血压趋向降低，颈动脉窦与主动脉弓压力感受器传入得冲动减少，延髓血管运动中枢发放得抑制性冲动相应减少，以致交感－肾上腺髓质系统兴奋性增强，儿茶酚胺大量释放入血，使心率加快、心肌收缩力增强；肾脏、腹腔器官及皮肤小动脉收缩，血流转向心、脑等重要生命器官；静脉系统容量血管收缩使回心血量与心输出量增加。
虽然小动脉收缩与血流重新分布对维持血压与心脑血供有重要意义，但如果肾脏缺血时间过长，容易发生急性肾功能衰竭，失去代偿意义。
2、组织间液迅速向血管内转移休克早期毛细血管前小动脉收缩导致毛细血管内静水压下降，有利于组织间液向毛细血管内转移，起“自身输液”作用。
据测定，失血500～1000ml后，组织间液向毛细血管内转移得速度最初达每小时120ml，随后逐渐减慢，血容量在24～48小时内恢复。
失血2000ml，1小时后有500～1000ml组织间液转移到血管内①，部分补偿丢失得血浆容量。
3、组织间液向细胞内转移虽然几十年前已有不少外科医生发现大手术时静脉输注生理盐水比单纯输血得治疗效果更好，但当时对失血病人体液得转移规律所知甚少。
1942年Wiggers进行得动物实验显示，把放出得血回输给失血性休克得犬，如果不额外补充平衡盐溶液，不能使休克犬成功复苏。
第二次世界大战时大量血浆用于战伤休克抢救，效果并不理想。
50年代初得治疗经验证明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容对预防或减少急性肾功能衰竭得发生有重要意义。
1961年Shires用同位素标记与稀释原理研究失血动物模型（犬）得血浆与细胞外液容量，发现失血性休克时有明显得细胞外液减少与细胞内液增加，并认为这就是大量组织间液向细胞内转移得结果。
继后得研究证明，这种体液转移与细胞膜Na+-K+-APT酶活性降低有关。
70年代初积累得战伤治疗经验进一步证实了Shires 得研究结果，失血性休克时不但血容量锐减，由于组织间液分别向血管内与细胞内转移，组织间液容量也显著减少，如果得不到“额外”得晶体盐溶液补充，将会造成严重后果。
二、扩容治疗(一)首批晶体液扩容早期有效得扩容治疗就是改善失血性休克病人预后得关键。
由于失血性休克时补充血容量与补充组织间液都很重要，首批扩容液应选择晶体液，用量至少为失血量得3～4倍。
首批2000ml林格乳酸钠液快速静脉输注已被广泛用作常规复苏措施，不但能迅速补充细胞外液，根据输液效果还能估计失血量与判断有无进行性出血，以便决定下一步治疗措施；严密观察下可鉴别少尿得原因并预防急性肾功能衰竭；可争取时间配血，并减少输血量。
表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后得反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20％ 20％～4０％＞40％追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能(二)胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液，因为：①有些胶体液右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%～25%白蛋白）得胶体渗透压大于血浆，静脉输入后把组织间隙得水分吸入血管内而发挥扩容作用，这样会进一步加重组织间隙脱水；②人造胶体就是多分散性胶体，所含得分子大小不等，虽然较大得分子能停留在循环中维持扩容作用，但其中较小得分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿，容易被误解为血容量已补足及肾功能改善，实际上进一步加重脱水，容易导致急性肾功能衰竭。
失血量在血容量得30%以下，一般不需补充胶体液。
失血量超过血容量得30%，或晶体液用量超过3000～4000ml后，应加用胶体液，晶体液与胶体液得比例约为4:1，保持血浆胶体渗透压＞2、7kPa（20mmHg），血清白蛋白＞25g/L或血清总蛋白＞50g/L。
三、贫血时得代偿机制与急性失血得输血指征失血性休克得基本病理生理变化为组织供氧不足。
动脉血氧运输量（DO2）得计算公式为：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1、31)＋0、3｝，式中CO为心输出量，Sa Ｏ2为动脉血氧饱与度，［Hb］为血红蛋白浓度，1、31（ml）为1gHb能结合得氧量，0、3（ml）为100ml血液中物理溶解得氧量。
大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量与组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液得携氧能力，才能纠正组织缺氧。
但就是，并非所有出血得病人都需要输血，比较一致得观点认为，急性失血超过血容量得20%～30%往往需要输血；部分病人需要大量输血（24小时内输血量≥血容量）；而急性失血少于血容量得20%（相当于失血800～1000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、HCT≥0、30，不必输血。
目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血得选择性手术出血600ml以下不输血存在顾虑，明知出血不多也要输几百毫升血以策“安全”得做法也屡见不鲜。
要做到正确掌握输血指征，必须明确：①如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强得耐受力；②输血有风险，特别就是传播病毒性疾病得风险；决定就是否输血时应权衡对病人得利弊，贯彻能不输尽量不输、能少输不应多输得原则；③对于已经耐受得贫血，用输血进行治疗并不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内恢复。
(一)贫血时得代偿机制心肺功能正常时，机体对贫血有相当强得耐受力，其代偿机制包括以下三个方面：1、氧摄取率（O 2ER ）增加 正常人静息时DO 2约为1000ml/min ，氧耗量（VO 2）约为250ml/min ，氧摄取率（VO 2/DO 2）为25%，静脉混合血氧饱与度（S v O 2）约为70%。
这70%未被摄取得氧中得一部分，必要时可通过O 2ER 得增加而被机体利用。
动物实验及临床资料显示，即使严重贫血时DO 2降低一半，由于O 2ER 增加，VO 2仍可维持恒定。
轻度贫血时，由于O 2ER 增加，机体不必动用心脏代偿就能耐受DO 2得降低，可节省心脏作功量。
2、心输出量增加 血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加，观察结果不尽一致，有人认为须低于90～100g/L ，另有资料显示须低于70～80g/L 。
心脏贮备力好得贫血病人，心输出量可增加到基础水平得5倍。
急性贫血时，心输出量得增加最初就是由于心率增加， 血容量补足后，主要就是由于心肌收缩力增强与每搏输出量增加。
血液稀释、红细胞压积降低导致血液粘度下降以及组织缺氧引起外周血管阻力降低也就是心输出量增加得重要原因。
3、氧离曲线右移 氧离曲线在血红蛋白低于90～100g/L 时开始右移，血红蛋白低至65g/L 时明显右移，有利于组织摄氧。
但由于红细胞内2,3-DPG 得增加有个过程，氧离曲线右移需要12～36小时才能完成。
(二)贫血与心肺疾患根据氧运输量计算公式，物理溶解得氧量极少，可以忽略不计，DO 2实际上等于CO 、S a O 2与［Hb ］三个因素得乘积；其中一个因素减半，DO 2减半；如果三个因素同时减半，DO 2只有原来得1/8。
所以，有心肺疾患得病人对贫血得耐受力较差。
心脏得需氧量很大，正常DO 2约有50%被心脏摄取。
冠心病病人如有贫血，心输出量受冠状动脉供血限制不能增加；贫血造成得氧运输量降低得不到相应代偿，又进一步加重心肌缺氧。
肺部感染、慢性阻塞性肺病等如有低氧血症与贫血两个因素共存，代偿非常困难。
老年人心肺功能减退、慢性心肺疾患发病率较高，对贫血得耐受能力较差。
(三)贫血与代谢率增高严重创伤、感染等应激状态下代谢率增高，氧耗量增加，机体通过增加心输出量与每分通气量作出代偿；如果合并贫血，心脏负担将进一步加重。
(四)输血指征1、围手术期输血指征传统得10/30指征（即Hb＜10g%或HCT＜0、30）就是1941年Lundy首先推荐并被广泛认同得术前输血指征，临床上曾沿用多年。
达到峰值。
但就体外血液流变学研究证实，血液被稀释至HCT为0、30时，DO2是，近年来得临床研究证明，如无心肺疾患，大多数Hb水平在100g/L左右得病人围手术期不必输血，许多Hb明显低于100g/L得病人可以耐受手术。
一项对照研究显示，两组选择性手术病人术前Hb分别为60～100g/L与＞100g/L，术后死亡率分别为5%与3、2%，并无显著差异。
另一项研究分析了256 例因宗教信仰而拒绝输血得冠状动脉搭桥手术病人，结果显示，术前Hb低至70～80g/L才会成为影响死亡率得因素。
鉴于输血就是传播肝炎与艾滋病得重要途径，为了尽量避免输血或减少输血，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb 80g/L。
事实上，由于具体病人得病情不同，一些病人可以耐受较低得Hb 水平，而另一些病人需要较高得Hb水平才能存活，制定一个统一得输血指征用于所有病人，并不合理；也有一些学者对该指征定得太低表示忧虑。
目前认为，输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑；心脏病与有低氧血症得病人，输血指征设在100g/L左右就是合理得，关键就是观察病人得代偿与耐受情况。
2、急性失血得输血指征失血性休克时组织血流量降低，适当得血液稀释使血液粘度降低，可减轻心脏后负荷并改善组织血流灌注，有利于向组织供氧，应将HCT维持在0、30左右。