平衡与协调的评定

影响平衡的因素
• 感觉系统
– 视觉 – 躯体感觉：触压觉、本体感觉 – 前庭觉
• 中枢神经系统 • 运动控制系统
– 主动肌和拮抗肌的协调功能 – 关节的灵活度、肌力与耐力等
• 重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的高低
– 重心位置越低，平衡越好；反之平衡差
• 支持面
– 支持面的面积大小和质地均影响身体的平衡，当支持面不稳定或 面积小于足底面积、质地柔远或表面不规整等情况使得双足与地 面接触面积减少时，身体稳定性下降。支持面越大，平衡越好。
平衡反应——坐位平衡反应
• 检查体位：受检者坐位 • 检查方法：检查者将受检者上肢向一侧牵拉 • 检查结果：
‒ 阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现 保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展； ‒ 阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和 另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反 应
–少于6或7英寸(15.24-17.78cm)，表明平衡受限 –大多数健康人可达到10英寸(25.4cm)
仪器检查
• 平衡仪测试系统
总结
优点 观察法 简单易懂、便于操 作 缺点 过于粗略、主观、 灵敏性低、缺乏量 化
量表法
仪器检查
通常予以量化，便 操作相对繁琐，缺 于对照，较客观及 乏精确度 敏感 结果客观、数据充 操作相对繁琐， 分，检测定量
– 1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法 – 受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况。称 之为Romberg征，又称为“闭目直立检查法”
• 强化Romberg检查法
– 1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法 – 单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持 平衡的时间长短，最长维持时间为30秒 – 强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观 察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒
• 禁忌症：
– 严重的心肺疾患 – 下肢骨折未愈合 – 不能主动配合者
平衡评定方法
• 观察法
– 平衡的三级分法、平衡反应、Romberg检查法、强化Romberg检查 法
• 量表评定法
– Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer平衡量表、Lindmard评定法等
• 仪器检查
– 平衡仪测试系统
感觉系统——躯体感觉
• 包括皮肤触、压觉和本体感觉。 • 皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况 和身体重心的位置。 • 分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉 神经末梢）收集随支撑面变化（面积、硬度、稳定性、表 面平整度）的信息，而出现的身体各个部位的空间定位和 运动方向，经深感觉传导通路向上传递。
• 协调运动：是指正常的随意运动需要若干肌肉的共同协作 运动，当主动肌收缩时，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持 固定和协同肌的协调收缩，才能准确的完成一个动作，肌 肉之间的这种配合运动称为协同运动。 • 协调运动的产生需要有功能完整的深感觉、前庭、小脑和 锥体外系的参与，其中小脑对协调运动起着重要的作用， 每当大脑皮层发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动 作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时 的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。
中枢整合
• 中枢神经系统（CNS）将三种感觉信息进行整合，迅速判 断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信 息是相互冲突的。从中选择出提供准确定位信息的感觉输 入，放弃错误的感觉输入。 • 一旦CNS做出了正确的决定，命令被传送给肌肉，相应的 肌群以协同性运动模式应对姿势变化，调整身体重心回到 原范围内或重建新的平衡。
平衡的三级分法
• 静态一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时 维持某种姿势稳定的过程。 • 自动态二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另 外一种姿势的过程中，保持平衡状态。 • 他动态三级平衡，指人体在外力的作用下，当身体质心发
生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。
静态平衡-1级
平衡与协调的评定
惠山区康复医院 强丽莉
大纲
• • • • • • • • • 有关平衡的相关概念 维持平衡的生理机制 影响平衡的因素 平衡功能评定的定义、目的、适应症、禁忌症 平衡功能评定的方法、评分标准、结果分析 有关协调的相关概念、复习相应的解剖知识 协调功能障碍的表现 协调功能评定的定义、目的、适应症、禁忌症、注意事项 协调功能评定的方法、评分标准、结果分析
基本概念
• 平衡，是指人体在不同环境和情况下维持身体稳定的能力， 是完成各项日常生活活动的基本保证。 • 平衡反应，是指当身体重心发生变化时，以试图恢复重心 在原来的支撑点内或调整到自身稳定状态的过程。 • 支撑面，是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走） 所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间 的面积。
• 如，在行使的汽车或火车中行走
• 平衡反应
– 当身体处在不同体位时，由于受到来自于不同方向的外力(如推力 或拉力)而发生移动，了解机体建立新平衡的反应时间和运动时间
平衡反应——跪位平衡反应
• 检查体位：受检者跪位 • 检查方法：检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使之倾斜 • 检查结果：
– 阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现 保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展 – 阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和 另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反 应
协调功能障碍的表现
• 中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、 脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调，根据CNS中不 同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调、脊 髓后索共济失调3种类型。 • 小脑性共济失调：辨距不良、姿势性震颤、意向性震颤、 轮替运动障碍、运动分律 • 基底节共济失调：震颤、运动不能、偏身舞蹈症、手足徐 动、肌张力障碍 • 脊髓后索共济失调
协调（coordination）
• 定义：是人体多组肌群共同参与并相互配合，进行平稳、 准确、良好控制的运动能力。 • 特点：要求患者能按照一定的节奏和方向，在一定的时间 内用适当的力量和速度完成稳定的动作，达到准确的目标 • 是完成精细运动技能动作的必要条件 • 需要健全的中枢神经系统（小脑、基底核、脊髓后索）、 感觉系统（前庭神经、视神经、本体感觉）、运动系统
Berg平衡量表（BBS）
• Berg平衡量表：是目前国际上脑卒中患者最常用的平衡评 价量表，既可以评定受检者在静态和动态下的平衡功能， 也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性。 BBS操作简便， 已被证实在脑卒中患者中具有较好的信度、效度和敏感性。 • 评定工具
– 评定平衡功能的量表，秒表，小凳子，台阶，椅子，皮尺
• 在不同体位时能否保持平衡 • 睁、闭眼时能维持姿势稳定 • 在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应
自动态平衡-2级
• 能精确地完成运动 • 能完成不同速度的运动（包括加速和减速） • 运动后能回到初始位置或保持新的体位平衡
– 如在不同体位下伸手取物
他动态平衡-3级
• 动态支撑面内
– 当支撑面发生移动时能保持平衡
感觉系统——前庭系统
• 半规管内的壶腹嵴：为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋 转运动的角速度变化引起的刺激。 • 前庭迷路内的椭圆囊斑、球囊斑：感受头在静止时的地心引力和头的 直线加速度运动刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头 的直立位置。 • 躯体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动控制重心的作用很小。
归纳小结
• 正常人：
– 平衡干扰小，站立支持面适宜——踝关节动作模式 – 干扰大，支持面小——髋关节动作模式 – 重心偏移过远，超过稳定极限——跨步动作模式+平衡反应
• 中枢神经系统的整合作用：
– 支持面和环境稳定——躯体感觉输入 – 支持面被破坏——视觉输入 – 支持面和视觉均被破坏——前庭系统输入
• 稳定角
– 是指重力作用线与重心到支持面边缘相应点连线的夹角。稳定角 越大，平衡越好。
• 例如：蹲踞式起跑―预备‖中的运动员，尽可能将重心抬高并前移，以 减少前进方向的稳定角，以便快速破坏平衡。
• 稳定极限
平衡功能评定
• 定义：是指依照特定的方法或程序对人体的平衡功能进行 定量和（或）定性的描述和分析的过程。 • 评定的目的：
是否需要坐轮 椅
需乘坐轮椅 需乘坐轮椅 可以行走，但需 密切监视，以免 摔倒 可以独立行走
良
41-56
正常
56
独立行走
功能性前伸试验
• 检查方法：在与肩水平的墙面上固定一个直尺，要求受试 者站在墙边（不要靠到墙上），前臂抬起，手握拳，标记 出掌指关节的位置（起始位） –要求受试者尽可能沿着与直尺平行的方向，向前前伸。 –指令“尽可能向前伸，但不要迈步” –可先尝试两次，再进行三次测量，取平均值。 • 检查结果分析：
• 评分标准
– BBS包含14个评定项目，每个评分项目分为0-4分五个等级予以记 分。最高分为56分，最低分为0分。 – 评定者按照说明示范每个项目和（或）给予受试者指导。如果某 个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试，则记分时记录此 项目的最低得分。
结果分析
分级
零 差 可
得分
0 〈21 21-40
维持平衡的生理机制
• 适当的感觉输入
– 视觉 – 躯体感觉 – 前庭觉
• 中枢神经系统的整合
– 感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工并形成运动的方 案
• 运动控制
– 主动肌和拮抗肌的协调功能 – 关节的灵活度、肌力与耐力等
感觉系统——视觉系统
• 主要提供头部相对于环境的物体位置的变化及头部相对于 环境的定位信息。 • 当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通 过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线， 来使身体保持或恢复到原来的直立位从而获得新的平衡。
功能情况
需要最大量的帮助以保持身体平衡。 需要支持来保持身体平衡。 在无支持的情况下能够保持平衡， 不能抗平衡干扰，不能向各个方向 转移重心 在无支持的情况下能够保持平衡， 可完成向所有方向有限地转移身体 重心，可以抗中等程度的平衡干扰。 在无支持的情况下能够保持平衡， 可完成向所有方向的重心转移和抗 平衡干扰。
平衡反应——跨步反应
• 检查体位：受检者站立位 • 检查方法：检查者向左、右、前、后方向推动受检者身体。 • 检查结果：
– 阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出 现调整
–阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不 出现调整
平衡反应——站立位平衡反应
• Romberg检查法
运动控制
• 正常的协调性运动是将多种不同的协调动作组织和编排在 一起的结果。 • 姿势协调动作：
– 踝关节动作模式：重心以踝关节为轴前后钟摆运动，肌群按由远 端——近端顺序依次兴奋收缩。 – 髋关节动作模式：通过髋关节屈伸调整重心和保持平衡，肌群按 近端——远端顺序依次兴奋收缩 – 跨步动作模式：通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支 撑点。
– 确定是否存在平衡障碍 – 确定平衡障碍的水平和程度 – 寻找和确定平衡障碍的病因 – 指导制定康复训练计划 – 监测康复训练疗效 – 跌倒风险的预测 – 特殊职业选拔需要
适应症与禁忌症
• 适应症：
– 中枢神经系统的疾病：脑血管意外、颅脑外伤、脑肿瘤、小脑疾 患、帕金森（PD）、脑瘫（CP）、脊髓损伤（SCI）等 – 前庭功能损害：如眩晕症等 – 肌肉骨骼系统疾病或损伤
稳定极限LOS（Limit of stability）
• 是指人站立时能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重 要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，重心能 够安全地移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跃倒。 • LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然 分开站在几乎平整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一 个椭图形。 • 前后方向的最大摆动角度约为12．5度，左右方向为16度。 当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时， 平衡便被破坏以致跌倒。
平衡反应
• 平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立 新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。
– 反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间。 – 运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。
• 平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的 状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高 级水平的发育性反应。