造血干细胞移植护理

患 者 病 史
患者于2000年7月份在无明显诱因下出现头晕、乏力伴鼻 出血，查血常规示全血减少明显（具体不详）。当年8月 行骨髓细胞学及骨髓病理检查：考虑慢性再生障碍性 贫血。给予药物治疗后症状好转，2008年开始改服安雄血 小板维持在20*109/L，2010.3加用环孢素治疗至今，后未 再复查。患者2010.11.5因乏力加重入院，。复查骨髓细 胞学已转型为重型再障，过程中反复输血治疗。
异基因造血干细 胞移植的护理
造血干细胞移植定义 及分类
查房目标
造血干细胞移植前 准备及输注时护理 造血干细胞移后输血 注意事项

找出 答案
患者采取的预处理方 案是什么？ 患者造血干细胞移植 的类型是什么？ 判断植入成功标准有 哪些？
患者基本信息
姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 住院号： 入院日期： 诊断： 张纯勤 女 39岁 小学 务农 201114800 2011-08-16 慢性再生障碍性贫血
特殊药物的观察及护理 抗人胸腺免疫球蛋白不良反 应有过敏反应、高热。 1使用前做皮试，使用抗过敏 药物，首次输入遵医嘱少量 慢速应用。 2注意静脉选择。 3剂量准确，现配现用 。 4避光匀速滴入10-16小时。 5监测体温，心电监护应用有 不良反应及时通知医生处理。
出血的预防 感染的预防
治 疗 经 过
移植前9天：行预处理，予福达华、环磷酰胺、抗胸腺细胞球 蛋白应用，环孢素24小时持续匀速泵入。 移植前4天：血常规示患者患者进入“零期”，患者出现发 热，遵医嘱予抗感染、输血对症处理。 移植当天(9.13)：回输骨髓干细胞8.15*106/kg，分两次输入。 移植后1天：回输外周干细胞2.32*106/kg，回输时均予以抗 过敏、碱化治疗，患者出现肉眼血尿。 移植后期： 仍与免疫抑制剂应用，注意监测血常规、血清凝 集素、环孢素浓度变化，观察有无移植相关并发 症。10.18转入普通病房。
如何使用白细胞滤过器？
注意根据输血种类选择滤过器。 直接将血液接在白细胞滤过器排气后输注，前后生理盐水 冲管用普通输液皮条。 注意排气方法，尽量做到一次排气成功。 一般一个白细胞滤过器常用于输注两个单位红细胞，以保 证滤过效果。
该患者目前护理重点
注意观察有无感染症状，做好相应护理 出血预防以及护理 注意有无GVHD的表现，观察患者皮肤、消化道以及肝功 能有无改变 环孢素浓度监测 最好患者自我防护的指导
消化道症状的观察与护理 出血性膀胱炎预防与护理
1大剂量补液应24小时匀速输入 避免循环负荷过重。 2按时应用美司钠保护膀胱粘膜 3碱化尿液，应用利尿剂。 4鼓励病人多饮水。 5准确记录出入量，观察尿液颜 色 、性状、量、Ph以及有无 刺激征。
肝静脉综合症预防与护理
临床症状有黄疸、肝区疼痛、 肝大、进行性体重增加、腹水、 ALT增高等。 注意观察患者有无黄疸、腹痛、 腹水、每天定时测量体重腹围 详细记录。
备
骨髓移植供者文件
供者术前讨论书 供者骨髓采集术同意书 供者外周血造血干细胞采集术知情同意书 干细胞采集申请单 供者供髓前注意事项 骨髓移植供者健康指导
受 者 准 备
供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养 原发病的情况 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶 巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）水痘带状疱 疹病毒（HZV ）EB病毒抗体检查 肝炎相关抗原与抗体检查
造血干细胞移植的临床种类
造血干细胞移植 （HSCT）
︱
骨髓移植(BMT) 外周血干细胞移植 （PBSCT）
自体外周血干细胞 移植 （PBCST） 异基因外周血干细 胞移植 （Allo-PBSCT）
脐血干细胞移植 （CBSCT）
自体骨髓移植 （ABMT） 异基因骨髓移植 （Allo-BMT）
适 应 症：
TA-GVHD发生的条件
输入的血液或血液成分中 有免疫活性淋巴细胞 受血者的细胞免疫功能低 下或受损 供、受者白细胞相关抗原 （HLA）不相合。
如何预防TA-GVHD?
严格掌握输血的指标 ，尽量使用成分血。 淋巴细胞灭活 目前认为预防TA -GVHD最有效的方 法是应用射线照射血制品。由于淋巴细胞不同于其他血 细胞，它对电离辐射极为敏感，经射线照射后会失去活 性，就不能复制和分化，使淋巴细胞在受血者体内不能 植入、增殖。 清除淋巴细胞 采用洗涤、沉淀及使用白细胞滤过器的 方法，可去除大部分的白细胞。目前床边输血时应用白 细胞滤除器，滤除率在99%以上。
层流室内注意事项
无菌 饮食
100级 层流病房
全环 境保护
口腔 护理
肠道 护理
皮肤 消毒
预处理目的
消除体内恶性细胞或骨髓中的异常细胞群，抑制或摧毁体 内的免疫细胞，使植入体内的干细胞不易被排斥，为将植 入的干细胞准备必要的空间。 方案 含放疗（TBI）的预处理方案 不含放疗（TBI）的预处理方案
造血干细胞
干细胞是一类具有自我更新和分化潜能的细 胞。 造血干细胞是体内各种血细胞的唯一来源， 它主要存在于骨髓、外周血、脐带血中。
造 （HSCT） 泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量放化 血 疗后，通过静脉输注移植入受体内，以替代原有的病理性 干 造血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 细 胞 移 植
总
护理移植病人需要更 多的耐心，重视心理 护理，观察要更细致 ，工作时要更谨慎， 并加强理论和技术水 平，才能适应工作需 要。
结
、
骨髓回输后3~5天，开始应用造 血细胞刺激因子促进造血恢复， 使病人尽快度过骨髓空虚期， 减少感染丶出血等并发症的发 生。
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造血干细胞回输时注意事项？
输注前
ABO血型不合时需进行处理。 遵医嘱予地塞米松等静脉应用。
骨髓干细胞回输前必须倒挂30 分钟，使其中脂肪颗粒上浮以 免造成脂肪栓塞。
处理方法
入住层流病房前做哪些准备？
护 士 准 备
家属及病人宣教以及心理护理 消毒病室，检查病室各项设备是否正常运行 病人用物消毒 药浴室消毒及准备 药浴后护送至病室介绍环境注意事项评估生命体征以及置 管情况
患
者
准
备
消除全身感染灶 皮肤准备进仓前一天剃头、剪指甲、备皮 、洗澡 服用缓泻剂，清洁灌肠 药浴20分钟、注意重点部位消毒 心理状态
感染
移宿 植主 物病 抗
并发症
肝塞 静症 脉 闭
出血
什么是TA-GVHD？
输血相关移植物抗宿主病
是输血的最严重并发症之一 ，它是受血者输入含有免疫活性的淋巴细 胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植 引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达90%～100% 。临床 表现为高热、鳞状斑丘疹、皮疹，严重者可伴有皮肤水疱和剥脱，肝 功能异常，全血小板减少等。
体外去除供者骨髓血中的红细胞
血浆置换去除病人体内抗体
输注时间
异基因造血干细胞在采集后当日快速静 脉滴注，护理人员床旁监护。
骨髓最好在采集后6小时输入，以免时间 过长，干细胞损失过多。
中和肝素
输注骨髓造血干细胞时另建 一静脉通路输注鱼精蛋白。
输注注意点
输骨髓造血干细胞前应将采集瓶倒臵30 分钟，使脂肪浮于上层，袋骨髓液输至 最后5ml时弃去 。 回输骨髓时应持续心电监护，严密观察 病人反应，如有皮疹，腰部不适、胸闷、 憋气等立即通知医生处理。
再 障 分型
特征 临床特征 重型再障 较轻 非重型再障 重 ≥15 ≥0.5 ＞20
网织红细胞（*109） <15 中性粒细胞（*109） ＜0.5 血小板（*109） ＜20
骨髓象
预 后
重度增生
不良
增生低下
良好
患者感冒流涕一周入院，体格检查:T:36.20C P：80次/分 R:18次/分，BP:120/70mmHg。全身毛发增多，双下肢 轻度浮肿。该患者与其同胞弟弟HLA配型全相合，根据英国指 南推荐，重型再障小于40岁，可首选同胞全相合异基因造血 干细胞移植。目前干细胞移植是唯一方法。但该患者存在病 史较长，有多次输血史，供受者血型全不合高危因素，移植 风险大。将病情告知患者家属同意并签字。完善移植前相关 检查，予输血抗病毒对症处理。9月3日转入层流病房。
植 入 证 据
直接证据 1中性粒细胞连续3天＞1.0*109（移植后 天） 2供受者DNA片段多态性分析一致（移植后22天） 3受者血型转为供者血型 间接证据 1出现移植物抗宿主病 2原发病缓解
体 格 检 查
T P R BP 患者神志清楚，贫血貌，皮肤多处色素沉着，无黄染，双 侧手腕处可见散在瘀点，口唇处破溃已结痂。浅表淋巴结 未及肿大及触痛，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，双下肢无浮肿。
多种白血病 骨髓增生异常综合征（MDS） 多发性骨髓瘤（MM） 恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血 其它：如重症联合免疫缺陷病（ SCTD 、地中海贫血、严 重的难治性自身免疫性疾病等。
移植前准备
供 者 准
HLA配型 混合淋巴细胞培养 血常规、血小板、ABO血型 心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查 血生化检查 肝炎相关抗原与抗体检查