老年人心理需求调查问卷设计

小区名__________ 门牌号_____ 姓氏____ _

问卷编号_____ 调查员________

××市××区老年人心理需求调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与！

衷心谢谢您的支持与合作！

××单位

2018年1月

填写说明

（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）

1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。

2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____ 处填上适当的内容。

3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”。

4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址：

联系电话：

关于××市××区老年人心理需求问卷调查

1、您的性别是：①男②女

2、您的年龄是：__________

3、您的居住方式:

①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住

4、您的文化程度:

①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上

5、您（以前）的职业是: （多选题）

①农民②企业职工③教职工④医疗系统从业人员

⑤政府机关人员⑥个体户⑦军人⑧无业人员

⑨其他（请注明）___________

6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？

①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属

⑤自己劳动或工作错误！未找到引用源。当地政府或社团救助错误！未找到引用源。社会福利

⑧其他（请注明）____________

7、您觉得自己的经济状况如何？

①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

8、您目前生活自理的能力：

①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾

9、您觉得您的身体健康状况怎么样?

①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康

10、如果您生病了怎么办？

①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病去小诊所

③只是在家吃点药④只能听之任之

11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）

①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚

⑤(老）同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去

12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:

①非常满意②比较满意③不满意④非常不满意⑤不知道

13、您们家庭成员之间的感情如何?

①非常和睦，其乐融融②比较和睦③一般④不太好⑤很不好

14、您对社区的环境满意吗？

①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心

15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”）

活动场所有没有不知道

参加情况从不参加偶尔参加经常参加

社区老年活动室

老年学会、协会

老干部活动中心

运动健身场地

公园

16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”）主要活动方式经常偶尔从不

1.电脑上网

2.看电视

3.听广播

4.看书看报

5.外出听戏

6.下棋打牌

7.文艺活动

8.栽花种草

9.逛商店

10.外出旅游

11.文学创作

12.书法、绘画、摄影

13.其他

17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？

①非常同意②比较同意③不同意④非常不同意⑤不关心

18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“√”）

活动内容是否

主动给所在社区提建议

向政府有关方面反映情况

参加志愿者活动

参加捐赠活动

19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）

①老伴②子女③老邻居④老同事

⑤朋友⑥亲戚⑦社区工作者⑧没有可以诉说的人

20、您赞成老年人再婚吗？

①非常赞成②比较赞成③不大赞成④非常不赞成⑤不关心

21、您希望得到他人的尊重和理解吗？

①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望

22、您希望对家里的事情有发言权吗？

①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望

23、您是否有意愿继续参与社会活动？

①是②否

24、您如果遇到困难会找谁帮忙？

① (原）单位同事② 社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹

⑤自己解决

⑥ 其他（请注明）

25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？

①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意

26、您对现在生活的总体满意程度：

①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意

我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！