药品变更申请表
江苏省药品生产许可证变更申请表
变更《药品生产许可证》一、行政许可的内容变更《药品生产许可证》登记事项和许可事项。
《药品生产许可证》登记事项为：企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型。
《药品生产许可证》许可事项为：企业负责人、生产地址、生产范围。
二、行政许可依据（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（二）《药品生产监督管理办法》（国家食品药品监督管理局令第14号）（三）《关于加强药品生产许可证管理的通知》（苏食药监安〔2004〕401号）三、申请范围持有《药品生产许可证》的药品生产企业申请变更《药品生产许可证》登记事项和许可事项。
四、申请材料申请人应提交《药品生产许可证》正副本，并按要求报送电子文档及以下相关材料，所有材料用A4纸制作，文字材料和表格用电脑打印，并按照下列顺序排列。
(一)变更企业名称的，应提交：1、企业申请报告、变更申请表；2、原《药品生产许可证》和《企业法人营业执照》正副本复印件；3、企业名称变更预核登记核准通知书；4、申报单位对申报资料的真实性作的保证声明。
(二)变更注册地址的，应提交：1、企业申请报告、变更申请表；2、原《药品生产许可证》和《企业法人营业执照》正副本复印件；3、登记事项变更后新核发的《企业法人营业执照》复印件；4、申报单位对申报资料的真实性作的保证声明。
(三)变更企业类型的，如果是有限责任公司变更的应提交：1、企业申请报告、变更申请表；2、原《药品生产许可证》和《企业法人营业执照》正副本复印件；3、登记事项变更后新核发的《企业法人营业执照》复印件；4、董事会决议和产权（股权）转让协议书；5、申报单位对申报资料的真实性作的保证声明。
如果是国有企业改制的应提交:1、企业申请报告、变更申请表；2、原《药品生产许可证》和《企业法人营业执照》正副本复印件；3、登记事项变更后新核发的《企业法人营业执照》复印件；4、当地政府或有关职能部门改制批复，国有资产评估报告及评估结果确认文件；5、董事会决议和产权（股权）转让协议书；6、申报单位对申报资料的真实性作的保证声明。
药品申请表(变更)
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
经营场所及办公、辅助用房面积
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
审查、审批栏
药品经营许可证编号：
许可事项
原登记内容
拟变更内容
经营范围
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
注册地址
仓库地址
登记事项
企业名称
经济性质
隶属单位
药品监督管理部门
审查意见：
表1：
企业基本情况
企业名称
建立日期பைடு நூலகம்
经营地址
经济性质
仓库地址
经营方式
经营范围
法定
代表人
职务
技术职称
企业
负责人
职务
技术职称
质量
负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它
仓库面积
经办人：
年月日
审核意见：
处（科）室负责人：
年月日
审批意见
局领导签字：
年月日
《药品经营许可证》变更申请表
企业名称：
隶属单位：
填报日期：年月日
陕西省药品监督管理局制
填报说明
一、申请变更的企业填写封面和表1；
二、企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品经营许可证变更申请表
药品经营许可证变更申请表企业名称：（盖章）隶属部门：申请日期：年月日杭州市食品药品监督管理局制（一）变更企业名称、法定代表人1、股东大会决议、董事会决议或上级主管部门的批准文件；2、公司章程；3、《企业名称核准通知书》；4、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；5、新法定代表人的任职文件、身份证复印件。
（二）变更地址1、新选营业用房的房产证明（或租赁证）和租房合同；2、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。
（三）新增仓库或变更仓库地址1、新设置仓库的平面图及租房合同；2、应配备的设施与设备目录。
（四）变更经营范围1、两名驻店药师的职称证书、身份证、劳动合同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应为聘用协议书）；2、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；3、相关的质量管理制度及相关的设施设备等情况；五、变更企业负责人1、股东大会决议或董事会决议或上级主管部门的批准文件；2、新任企业负责人的身份证复印件、药学技术职称（学历）或职业资格证书及健康体检证明。
六、变更质量负责人1、新任质量负责人的身份证复印件、职称证明复印件及健康体检证明。
执业药师（从业药师）应提供注册证书（资格证书）；2、不在职证明和劳动合同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书）七、变更驻店药师1、新任驻店药师的身份证复印件、职称证书复印件。
执业药师（从业药师）应提供注册证书（资格证书）；2、不在职证明和劳动合同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书）。
3、健康体检证明八、加盟连锁1、双方签定的加盟协议；2、接受加盟的连锁总部的《药品经营许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；3、要求加盟企业的《药品经营许可证》复印件；4、相关药学技术人员的职称证明复印件。
说明：1、法定代表人兼企业负责人需要变更的，则按变更企业负责人规定办理；2、同时变更多项的，按上述各相应条款办理；注：此表由企业填写。
药品经营许可证(零售)变更申请表
表4
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）联系电话：
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。
2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。
药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
附件2
拟授予麻醉药品和精神药品处方资格人员花名册
医疗机构名称： （盖章）年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
职称
工作科室
医师执业证书编码
授予日期
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构法人代表（负责人）
医疗机构管理部门负责人
药学部门负责人
麻醉药品或第一类
精神药品采购人员
（二）变更理由及申请单位意见、批准单位意见
申请变更理由
申请单位意见
医疗机构名称（盖章）：
法定代表人签字：
批准单位意见审核人签字： 来自公章）附件1《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门负责人签章
医疗机构法定代表人（负责人）签章
批准
单位
意见
审核人签字：
（公章）
年 月 日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
四川省药品生产变更申请表
企业名称：四川省******注册地址：成都****路******号
（盖章）
许可证号：川H abZ2005****联系人：******联系电话:********
企业类型：********法定代表人：**********企业负责人：***********
变更项目
变更前内容
变更后内容
变更原因
备注
法定代表人
杨***
张**
企业负责人
杨****
******
企业类型
有限司
有限责任公司
注册地址
成都市***路**号
***************
项目变更
变更前地址
变更前范围
变更后地址
变更后范围
备注
生产地址
***********
*************
同址更名
生产地址与范围变更
法定代表人签名：***
备注：此申请表须登陆国家食品药品监督管理局网站下载“药品生产许可证管理系统”，按要求填报。
【精选】药品变更申请表
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。
2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和变更程序填报。
3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。
如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。
6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。
申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。
7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。
8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。
保证申明本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。
如有不实，本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名：单位盖章：年月日企业提交材料目录注：请企业按目录顺序整理好材料药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
变更原因需真实填写。
（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）拟变更药品零售企业负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日拟变更药品零售企业质量负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日以上属实。
本人签名：年月日。
山西省《药品经营许可证》(批发)变更申请表
《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。
四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。
七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。
九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。
药品经营企业申请变更登记审批表
药品经营企业申请变更登记审批表
申请变更、登记事项（企业填写）
项目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
经营地址
仓库地址
项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话邮政编码联系人
企
业
申
请
法人代表（签字）：企业盖章
年月日
许可证变更审批意见
审查意见
签字：年月日
审核意见
签字：年月日
审批意见
签字：年月日（盖章）
药品经营许可证收回原
许可证
□正本□副本许可证编号：
原许可效期自年月日至年月日
换发新
许可证
□正本□副本许可证编号：
现许可效期自年月日至年月日
备注
副本变更记录：
G S P 证变更审批意见
审查意见
签字：年月日
审核意见
签字：年月日
审批意见
签字：年月日（盖章）
GSP证收回原
GSP证
证书编号：
原许可效期自年月日至年月日
换发新
GSP证
证书编号：
现许可效期自年月日至年月日。
零售药店(连锁、个体)药品经营许可证变更申请表
经营处方药的具体经营范围：□中药饮片□中成药
□化学药制剂□抗生素制剂
□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）
□二类精神药品
仓库地址
联系人：
联系电话：
传真电话：
属于企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，上级法人签署意见：
（盖章）
年 月 日
天河区《药品经营许可证》（零售）变更申请表
申请企业盖章：
许可证编号：
正本发证日期：年 月 日Байду номын сангаас效期至：年 月 日
项
目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
邮政编码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核员
经营范围
经营范围：处方药；非处方药
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）*
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
填报须知：
1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。
2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和变更程序填报。
3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。
如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。
6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。
申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。
7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。
8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。
保证申明
本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。
如有不实，本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名：
单位盖章：
年月日
企业提交材料目录
注：请企业按目录顺序整理好材料
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
申请企业盖章：
填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
变更原因需真实填写。
（变更注册地址填写）
药品零售企业拟变更地址申请表
申请日期：年月日
附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）
拟变更药品零售企业负责人情况表
以上属实。
本人签名：年月日
拟变更药品零售企业质量负责人情况表
以上属实。
本人签名：年月日
以上属实。
本人签名：年月日。