《急性冠脉综合征》PPT课件

ST Elevation
NSTEMI Unstable Angina
NQMI
QwMI
Myocardial Infarction
.
3
病理生理学
动脉粥样硬化 复杂的、不可逆的、冠脉管腔的逐渐狭窄
慢性稳定性心绞痛
血栓形成，血管痉挛 动态的、可逆的、冠脉突然部分或完全阻塞
ACS
.
4
病理生理学
易损斑块
率影响无差异
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ß受体阻滞剂治疗
制剂： 选择性：
美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔 非选择性：
普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔 -β-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛)
.
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ß受体阻滞剂治疗
建议/注意事项： ACS并HR↑/HBP者效果好 脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减
不稳定斑块
Thin fibrous cap Thrombus
Thick fibrous cap Smooth muscle
cells Lipid rich core
and macrophages
Media
稳定斑块
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5
病理生理学
冠脉血栓形成 发生于易损斑块部位 大多数STE心肌梗死时血栓主要成分为纤维 蛋白，被称为〝红血栓〞 而在NSTE-ACS时血栓主要成分为血小板， 为"白血栓"或 "灰血栓"
NSTE-ACS
Death, MI, or Urgent Revascularization (%)
50 40 30 20 10 4.7 0
0/1
40.9
26.2 19.9 13.2 8.3
2
3
4
5
6/7
Number of Risk Factors
Reproduced with permission from Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk
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抗缺血治疗
若无禁忌,建议使用ß受体阻滞剂,尤其对于高 血压和心动过速患者
心绞痛发作急性期,应用硝酸酯类药物缓解 症状
已接受ß受体阻滞剂和硝酸酯类药物的患者 使用钙接抗剂可进一步缓解症状
硝苯地平和ß受体阻滞剂合用
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环氧化酶-1抑制剂:阿司匹林
作用
不可逆抑制血小板内COX-1,抑制血栓素A2 形成
2000;284:835-842. Copyright © 2000, American Me. dical Association. All rights reserved.
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The TIMI Risk Score and Incidence of Adverse Ischemic Events in Patients with
急性冠脉综合征
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1
定义
急性冠脉综合征: 由于心肌急性缺血而导致的一系列临床
表现，它包括不稳定心绞痛（UA），非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬 高性心肌梗死（STEMI）
心电图 STE ACS NSTE ACS
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2
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation
病史和临床表现 持续时间较长的静息心绞痛 稳定心绞痛恶化 梗死后心绞痛
年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、既 往CAD/MI病史
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诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
ECG、心电图监测、负荷试验 ST压低，压低程度， 合并一过性ST段抬高、一过性束支传导阻 滞
使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)出血风险最低
不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯 吡格雷75mg/d替代
正确认识 “阿司匹林抵抗”，不能因此而放弃抗 血小板治疗
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31
ADP介导的血小板抑制剂：氯吡格雷
依据
CURE, CAPRIE,CHARISMA
建议 所有患者在阿司匹林基础上，尽早使用氯吡格雷
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10
诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
心肌标记物
血清标记物
心肌肌钙蛋白
肌红蛋白 -------------------- CK—MB MB同功酶
cTnI cTnT
分子量(KD) 17
23 33
86
86
首先出现(h) 1~2
2~4
3~4
2~4
100%敏感(h) 4~8
少心脏性事件及AMI发生率 从小剂量开始24~48h调整一次剂量,HR50~60bpm 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、HF
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25
钙离子拮抗剂治疗
作用： 抑制L-Ca2+通道，是血管扩张剂，扩张CA
，增加心肌氧供 对AV传导，HR有明显作用 抑制心肌收缩力
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钙离子拮抗剂治疗
依 据：
UA治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月) 地尔硫卓及异搏定对无ST↑的AMI有保护作用， 短效双氢吡啶可使ACS的剂量依赖性死亡率↑
制 剂：
维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定
硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂： 氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定),拉西 地平(乐息平)拜心同等
抗凝治疗
抗血小板治疗
改善预后 抗血小板治疗 调脂治疗 ACEI ß受体阻滞剂
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硝酸酯类药物治疗
作用： 扩张静脉致前负荷↓ LVDEV ↓ 心肌氧耗↓ 扩张CA，增加CA侧支循环
.ຫໍສະໝຸດ Baidu
20
硝酸酯类药物治疗
证据：试验规模小，为观察性，少有随机、 双盲、安慰剂对照
制剂： 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、 消心痛) 5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康
Post-discharge to6 Months (%)
Low
1-88
<3
Intermediate
89-118
3-8
High
119-263
>8
.
13
TIMI Risk Score
Age >65 years >3 CAD Risk Factors Prior Coronary Stenosis >50 % ST deviation >2 Anginal events <24 hours ASA in last 7 days Elevated Cardiac Markers (CK-MB or
应立即检测cTnI或cTnT，60分钟内得到结 果，若为阴性，6-12小时后再次检测
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诊断和危险分层
对患者的危险评价是动态过程，应结合当时 的临床情况进行判断
若患者没有反复胸痛的发生，ECG正常， cTnI阴性，出院前应行负荷试验发现有无 可诱发的心肌缺血
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17
急性冠状动脉综合征诊治流程
Low
1-108
<1
Intermediate
109-140
1-3
High
141-372
>3
Non STE-ACS: 6 Month Post-discharge Mortality
Risk Category
GRACE
Probability of Death
(tertiles )
Risk Score
（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次）， 并维持12个月 考虑PCI的患者, 600mg负荷剂量可达到快速抑制血 小板的目的 提前应用氯吡格雷而又欲进行CABG的患者,若情况 许可手术应推迟到停药5天后进行
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GPIIb/IIIa受体拮抗剂
在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用 GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可 能增加
score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and
therapeutic decision making. JAMA.. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American
hsCRP
影像检查
低EF、三支病变、左主干病变
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12
CRACE RISK SCORE
Non STE-ACS: In-hospital Mortality
Risk Category
GRACE
Probability of Death
(tertiles )
Risk Score
In-hospital (%)
GPIIb/IIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者 中良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值
中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基础上 加用依替巴肽(PURSUIT)或替罗非班 (PRISM,PRISM-PLUS)
不准备作PCI者，不建议使用阿昔单抗(CUSTOACS)
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GPIIb/IIIa受体拮抗剂
troponin)
Reproduced with permission from Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable
angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA.
PCI: 显示30天的死亡率下降,但未常规使用 ADP受体拮抗剂
阿昔单抗:降低MACE(CAPTURE,ISAR-REACTZ),30天时优于替罗非班(TARGET)
依替巴肽:可降低主要事件(IMPACT-2,ESPRIT)
替罗非班:基本结论同上(RESTORET,TWNACITY)
PCI提前使用替罗非班和依替巴肽可降低NSTEACS缺血性事件
辅助治疗:应常规使用肝素,LMWH临床使用普遍
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34
GPIIb/IIIa受体拮抗剂推荐
对中高危患者,尤其cTnI升高,ST压低或DM者,除口服抗血 小板药物外,推荐早期使用替罗非班或依替巴肽
Medical Association. All rights reserved.
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诊断和危险分层
对患者的危险评价是动态过程，应结合当时 的临床情况进行判断
12导联ECG应在首诊10分钟内完成，V3R、 V4R和V7-9也应被记录，症状再次发作时、 发病6小时、24小时以及出院前应再次记 录ECG
可疑急性冠状动脉综合征 体格检查、心电图、血清酶与标志物检查
无持续性ST抬高
持续性ST抬高
药物（改善缺血、稳定斑块） 血运重建（溶栓或血管成形）
心电图、血清血检查正常 心电图、血清学检查异常
出院前运动负荷试验
冠状动脉造影
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药物治疗策略
抗缺血治疗 硝酸酯治疗 钙拮抗剂 ß受体阻滞剂 抗血栓治疗
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6
病理生理学
易感人群 吸烟 高胆固醇血症 纤维蛋白原的升高
内皮舒张功能障碍 5-HT、TXA2、凝血酶 冠脉痉挛 加速动脉粥样硬化
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7
病理生理学
次要因素 增加心肌氧耗的因素：发热、心动过速、 高血压、激动等 减少心肌供氧的因素：贫血、低氧血症等
心肌梗死
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8
诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
依据
阿司匹林降低UA患者的死亡率和心肌梗死 的发生率
荟萃分析:事件发生率降低46%,75-100mg/d 与更高剂量同样有效
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环氧化酶-1抑制剂:阿司匹林
建议 即刻160－325mg口服，随后75－100mg/d长期治疗
CABG术前不应停药，CABG术后应尽快（24小时 内）开始阿司匹林（75-300mg）
地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)
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钙离子拮抗剂治疗
建议/注意事项： 具有减慢心率的Ca-A对ACS是安全有效的，但与β-
A合用需谨慎 短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑ ；血压波动
大，加重心肌缺血， ↑ MI或死亡率风险，不主张 单用于治疗ACS 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A 注意禁忌症：明显LVHF,AVB等
8~12
8~12
6~10
峰时间(h) 4~8
10~24
10~24 6~12
持续时间(d) 0.5~1.0 5~10 5~14 2~3
0.5~1.0
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11
诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
GRF/CrCl/Cystatin C
远期预后
BNP/NT-proBNP
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硝酸酯类药物治疗
建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上
调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液 多采用短期持续滴注(24~48h) 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 注意耐药现象
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ß受体阻滞剂治疗
作用： 抑制β受体,减低心肌氧耗 对AMI/MI后者降低死亡率 证据： 3项双盲，随机、安慰剂对照β-A治疗UA 荟萃分析：使AMI危险性↓13%，对UA死亡