工伤事故报告单范本

部门主管： 伤害程度： 口 轻微 口 轻
部门经理： 口 重 首次医疗费用： 口 医疗 口 否 口 门诊 条、《工伤保险待遇》第十三条，
区域安全负责人 元 《责任认定报告书》编号：
伤害状况： 口 划伤 口 烫伤 口 扭伤 口 压伤 口 骨折 口 断指 口 死亡 口 其他_______ 1、是否有参加社会保险？口 工伤 处 理 意 见 栏 2、是否按工伤处理？ 3、是否住院或门诊？ 口 是 口 住院 口 其他_________
备注: 1、 发生工伤事故部门在工伤发生后24小时内提交工伤事故报告单及相关责任人的处罚报告单交行政部； 2、 工伤事故部门填写部分应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报； 3、 工伤事故报告单签核后，由行政部原件存档，工伤事故部门复印件存档；
核准：
见证人 口 其他_______ 口 中毒 口 其他_______
口 头颈
口 五官
工 伤 详 细 经 过
事故责任类别：口 意外事故
口 违规操作
口 个人疏忽 年 月
口 他人造成 日 时至
口 机械故障 年 月
口 其他_______ 日 时止）
部门准许工伤假___________ 天；(具体时间： 部 门 检 讨 改 善 方 案
4、依据《工伤事故管理规定》第 至 年 月 日 时止）
医院《疾病诊断证明书》医嘱意 年 月 日 时 元。）
见，准许工伤医疗期 ：____________天，准工伤假： 5、实报医疗费（医药费用： 工伤管理员： 元，差旅费用： 部门主管：
天。(具体时间： 元，其他费用： 经 理：
总 核 经 批 理 示 室 栏 审
厦门市亚珊达服装有限公司 工伤事故报告单
部 门 进厂日期 事故日期 、时间 伤害原因： 口 机械伤害 伤害部位： 口 肢体 口 物品伤害 口 胸部 工 号 姓 名 身份证号码 事故地点 口 刑事伤害 口 腹部
表格编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
填表日期：_____ 年_____月_____日
职 位
性 别
现场主管 口 交通事故 口 肌肤