2018动物诊疗机构检查表
动物诊疗机构申请表及验收表
动物诊疗机构申请表及验收表编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗机构年度报告计划表格
动物诊断机构诊断活动状况年度报告登记表〔20年〕诊断机构名称负责人诊断允许证号报告日期东台市农业委员会说明一、动物诊断机构一定在每年的 3 月尾前将本机构上一年度诊断活动状况报告发证机关，照实仔细填写报告资料，准时报告。
二、动物诊断机构一定仔细做好本单位执业兽医人员的年度查核，详尽审查执业兽医人员诊断业务、恪守纪律法例规章和职业道德、执业状况，并出具查核建议。
三、本表一式三份，分别报送一份至发证机关和动物卫生监察机构，作为动物诊断机构诊断活动管理与监察检查的档案归档。
四、诊断活动状况主要包含以下事项：〔一〕机构和人员改动状况：机构和执业兽医人员改动实时上报状况、注册状况、健康状况，参加相关机构和行业协会法律、法例和规章，职业道德、执业行为标准的状况；〔二〕设备和设备改动状况：设备设备的改动、维修保养、成立档案状况；X 光机的检测环评状况。
﹙三﹚制度和记录执行状况：各项制度的执行状况、记录、协议、处方和病历等的归档状况﹙见省达标查核表﹚；参加当地预防、控制和息灭动物疫病活动、执行动物疫情报告、参加社会效力及其余社会公益活动的状况。
﹙四﹚管理和效力执行状况：执业兽医人员持续教育状况；人员着装、挂牌上岗、效力态度状况；恪守职业道德、接受监察投诉、医疗纠葛办理状况。
六、赏罚状况：动物诊断机构包含受聘执业兽医人员受行政赏罚、行业赏罚的状况。
诊断机构名称诊断机构地点负责人号QQ号码机构和人员变动情况设施和设备变动情况制度和记录执行情况管理和服务执行情况其它情况奖惩情况县级请依法依规展开动物诊断活动，兽医主动接受动物卫生监察机构的看管，主管准时报告动物疾病诊断活动状况。
部门审核意见年月日。
各类动物卫生检查表格
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精
品
文
档
下
载
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附件1：
动物饲养场检查记录
动物屠宰场检查记录
企业负责人签名：检查组成员签名：
动物交易市场检查记录
驻市场人员签名：检查组成员签名：公路动物卫生道路检查站检查记录
检查站负责人签名：检查组成员签名：
区县（乡镇）动物卫生监督机构检查记录
区县负责人签名：检查组成员签名：
供沪世博会备案企业检查记录
9 “三个制度”执行情况。
（安全卫生质量跟踪制度、安全卫生合格检验证明制度、生产者安全卫生质量承诺制度。
）
企业负责人签名：检查组成员签名：。
动物诊疗监督检查表
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
动物诊疗机构年度报告表
（三）制度和记录执行情况：各项制度的执行情况、记 录、协议、处方和病历等的归档情况（见省达标考核表）; 参加当地预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报 告、参加社会服务及其他社会公益活动的情况。
（四）管理和服务执行情况：执业兽医人员继续教育情 况；人员着装、挂牌上岗、服务态度情况；遵守职业道德、 接受监督投诉、医疗纠纷处理情况。
六、奖惩情况：动物诊疗机构包括受聘执业兽医人员受 行政奖惩、行业奖惩的情况。
三、本表一式三份，分别报送一份至发证机关和动物卫 生监督机构，作为动物诊疗机构诊疗活动管理与监督检查的 档案归档。
四、诊疗活动情况主要包括下列事项：
（一）机构和人员变动情况：机构和执业兽医人员变动 及时上报情况、注册情况、健康状况，参加有关机构和行业 协会法律、法规和规章，职业道德、执业行为规范的情况；
动物诊疗机构诊疗活动情况
（
诊疗机构名称
负 责人
诊疗许可证号
报告日期
东台市农业委员会
一、动物诊疗机构必须在每年的3月底前将本机构上一
年度诊疗活动情况报告发证机关，如实认真填写报告材料， 按时报告。
二、动物诊疗机构必须认真做好本单位执业兽医人员的 年度考核，详细审核执业兽医人员诊疗业务、遵守法律法规 规章和职业道德、执业情况，并பைடு நூலகம்具考核意见。
8-4动物诊疗机构监督检查记录表
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
乡村兽医从业情况检查表
农资打假专项整治检查情况表
________分所日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
动物卫生监督分所：（盖章）
从事乡村动物诊疗情况（养殖场）
有无固定从业场所
有□无□
有无跨区域从业
有□无□
是否按《乡村兽医基本用药目录》用药
是□否□
用药记录
有□无□
有无使用假劣兽药
有□无□
使用违禁兽药
有□无□
存在问题：
分所签字：
（盖章）
填表说明：1、乡村兽医一人一表。
2、乡村兽医在乡村从事动物诊疗或在养殖场从业填写表1。
3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。
企业负责人：（盖章）
动物卫生监督分所：（盖章）
日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话ห้องสมุดไป่ตู้
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
企业负责人：（盖章）
动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表
________分所日期：编号：表2
动物诊疗机构
动物卫生监督机构情况表
级别
缺口 总工 经费 作经 数 费数
备注
省级动物卫生监督机构 市级动物卫生监督机构 县级动物卫生监督机构，其中， 1.县本级 2.乡镇派驻分所 3.动物检疫申报点 4.派驻屠宰企业官方兽医室 动物卫生检查站 合计 填表人： 填表说明：1.机构总数是指编制部门批复的编制数。 2.计划单列市（深圳、大连、青岛、宁波和厦门）单独填表。 联系电话： 填表日___省（自治区、直辖市、计划单列市）兽医主管部门（单位盖章） 单位性质 财政供给方式 聘 实有 用 总人 总 数 人 数 2017年 财政预算总经 费数 人员基 本工资 经费总 数 证章 标志 工本 费总 数 2018年 财政预算总经 费数 证章 缺口 标志 人员基 总工 经费 工本 本工资 作经 数 费总 总经费 数 费数 数 机 构 机构 编 参照 公务 总数 公务 事业 全额 差额 自收 制 员管 员管 单位 拨款 补助 自支 总 理 数 理 是否实施 综合执 法，改革 后的职责 划分，检 疫工作实 施主体
填表说明：1.机构总数是指编制部门批复的编制数。 2.计划单列市（深圳、大连、青岛、宁波和厦门）单独填表。
动物诊疗机构情况表
类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
-7-
动物诊疗机构监督检查表
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls) 颜色(Color)蠕形螨(Demodfx) 透明度(Transparency) 耳螨(Ear mites) 气味(Odor)其它(Others) pH 值(pH value)比重(Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血(Occult blood)潜血(Occult blood) 蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasite ova) 葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC) 尿胆原(Urobilinogen) 白细胞(WBC) 尿胆红素(Bilirubin) 肌纤维(Muscle fibres) 酮体(Ketones)胰蛋白酶(Trypsin) 亚硝酸盐(Nitrite)显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病毒抗原抗体抗体犬冠状病毒抗原猫瘟病毒抗原猫传染性腹膜炎猫白血病抗原心丝虫抗原弓形虫抗体检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号标准参考值血液项目和单位结果犬猫红细胞（RBC）×1012/L红细胞比溶（HCT）L/L血红蛋白（HGB）g/L平均红细胞体积（MCV）f L平均红细胞血红蛋白（MCH）pｇ平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl白细胞×109/L叶状中性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板×109/L血涂片镜检异常红细胞：异常白细胞：检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L碱性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶（AMY）U/L总胆红素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮（BUN）umol/LMG/DL钙（Ca）umol/LMG/DL磷（PHOS）umol/LMG/DL肌酐（CREA）umol/LMG/DL葡萄糖（GLU）umol/LMG/DL检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L肌酸激酶（CK）U/L碱性磷酸酶（ALKP）U/Lγ-谷氨酰转移酶（GGT）U/L总胆红素（T.Bili）umol/L氨（NH3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酐（CREA）umol/L淀粉酶（AMY）U/L脂肪酶（LIPA）U/L胆固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L钙（Ca）umol/L磷（PHOS）umol/L检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：主人姓名地址邮编电话动物姓名动物种类品种生日颜色血统芯片性别□雄性□雄性绝育□雌性□雌性绝育□不祥病历摘要及临床症状：要求目的：X线片尺寸：□5×7 □8×10 □10×12□11×14 □14×17□两次曝光出片方式：□X线胶片□CR □刻盘投照部位：□头部□胸部□腹部□颈椎□胸腰椎□腰荐椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□其它摆位：□前后□后前□背腹□腹背□右侧□左侧□内外侧□斜位□其它造影方法及拍摄时机：□阴性□阳性□双重B超方式：□彩超□黑白超检查器官部位：□心□肝□脾□肾□胰□前列腺□眼部□胸腔□腹腔□子宫□动脉□妊娠检查□其它申请兽医师：结果印象：检查兽医师：X线号厚度（CM）滤线器电压（KV）电流（mA）时间（s）毫安秒（mAs）其它腹部B超报告日期主人姓名病（案）历号种类宠物姓名年龄/性别体重临床症状（简要）：超声描述：□ 肝脏切面形态大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明显异常回声。
畜禽诊疗机构调查表
5年以下人
5~10年人
10年以上人
诊疗单位其它工作人员
人数人，其中
专职财务人员人
专职管理人员人
诊疗设备
序号
设备名称
型号
数量
品牌
产地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
诊疗情况
可诊治的动物种类：□马□牛□奶牛□羊□猪□鸡□鸭□鹅
□其它：
可进行的检验项目：□寄生虫□细菌□真菌□病毒□病理切片□药敏实验
□抗体检测□免疫组化□剖检□生化检验□血细胞检验
□血气分析□凝血检验□激素检验□B超□X光
□血常规□尿常规□粪常规□药物残留□其它：
可进行的处置及手术：
头颈部：□多头蚴病手术□气管手术□食管手术□断角术胸部：□牛心包术
腹部：□胃部手术□小肠手术□大肠手术□剖腹产术□阉割术□泌尿系统手术
主要诊疗病案及宗数：（以2010年为例）年病案总宗数：
尊敬的各位畜禽诊疗行业人士，大家好！
按照农业部的工作部署，中国兽医协会定于2011年在全国范围内开展畜禽诊疗机构基本情况调查工作，请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷，您的答案将作为农业部兽医局制定畜禽诊疗机构发展计划的基础资料。
我们承诺为您所填写的表格信息保密！
对于给您增添的麻烦，我们表示歉意！
再次感谢您的参与！
4.其它：□技术操作规范□设备使用规程□收费标准
常规记录：
□病历□处方□检验报告单□无害化处理单□消毒记录□出诊记录
□兽药进货记录□特殊药品保存使用记录□不良反应记录□药害反应记录
动物诊疗机构及个人兽药使用情况现场监督检查记录表
处理意见或建议：
限该单位 日内将以上存在的问题整改完毕，由 畜牧局
畜牧兽医工作
站监督整改。并将书面报告和证明材料于 年 月 日前报 。本检查记录一
式三份，县兽药饲料管理科、乡镇畜牧兽医工作站与被检查单位各留存一份。
负责人
年月日
签字
年月 日
兽药使用单位及个人现场监督检查记录表
名称
证件编号
地址 人员情况
负责人：
联系方式：
证件
在有效期内：是 否
范围 注册兽医 师或乡村 兽医姓名
发现的问题（包括名称、数量、 性质等）
使用兽药 制度记录
1、是 否使用违禁药物、人用药物、原料药 2、是 否使用假劣兽药 3、是 否使用标签、说明书不规范兽药 4、是 否使用二维码不规范兽药 5、是 否存在超范围经营兽药 6、是 否注册兽医师开具处方药 7、是 否凭处方笺使用兽药 8、其他
1、采购记录：规范 基本规范 不规范 无 2、用药记录：规范 基本规范 不规范 无 3、兽医处方：规范 基本规范 不规范 无 4、规章制度：规范 基本规范 不规范 无 5、其他
其他
检查结论及 处理意见
检查员签字 检查部门章
综合检查结论：该符合符合基本符合不符合《兽药管理条例》、《乡村兽医管理办
法》、《动物诊疗机构管理办法》要求。是否有违法行为。
动物卫生监督现场执法检查记录表
□大于等于60平方米
消毒设施
办案取证设备
标识、标志使用情况
冷库
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核、动物产品销售去向
台账及相关记录
4、兽医日常监督检查
相关记录
城区农贸市场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
2、动物及其产品持证情况
随机抽查市场经营户，核对检疫证明
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、符合国办发[2006]89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
注：检查记录中有备选条款的按备选条款单选或多选；有检查是否达到要求的要明确填写“是”或者“否”；其他情况记录按具体检查情况填写。
检查组组长(签字)省动物卫生监督所负责人（签字）
3、经费来源
编制部门文件
□全额拨款
□差额拨款
□自收自支
动物屠宰场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
相关设施设备
2、检疫证明回收数
检查前一周屠宰数量、检疫证明回收数，核对持证率
3、动物检疫员到位情况
是否为县级动物卫生监督机构派驻人员实施
4、无害化处理情况
无害化处理设施
无害化处理记录
5、屠宰检疫情况
3、防疫消毒制度落实情况
消毒设施设备及消毒记录
4、活禽现场宰杀情况
是否存在活禽现场宰杀情况
现场宰杀人员防护情况
5、符合国办发〔2006〕89号文件要求情况
封闭管理情况
水禽经营区与其他活禽交易区隔离情况
农村集贸市场
名称
1、动物防疫条件
动物诊疗机构检查表
检查依据：《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）
《动物诊疗机构管理规范》（DB33/T824-2011）
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
动物诊疗许可证号：
检查人员签名：
检 查 日 期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检查内容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1
宠物医院服务质量检查表
宠物医院服务质量检查表第一章：宠物医院概况 (2)1.1 医院基本信息 (2)1.2 医院环境与布局 (3)第二章：兽医服务质量 (3)2.1 诊断准确性 (3)2.1.1 诊断准确性的重要性 (4)2.1.2 影响诊断准确性的因素 (4)2.2 治疗方案合理性 (4)2.2.1 治疗方案合理性的意义 (4)2.2.2 评估治疗方案合理性的方法 (4)2.3 治疗效果评估 (4)2.3.1 治疗效果评估的重要性 (4)2.3.2 治疗效果评估的方法 (5)第三章：医疗设备与药品管理 (5)3.1 设备配置与维护 (5)3.1.1 设备配置原则 (5)3.1.2 设备配置流程 (5)3.1.3 设备维护 (5)3.2 药品质量与储存 (6)3.2.1 药品质量控制 (6)3.2.2 药品储存 (6)3.3 设备使用与操作规范 (6)3.3.1 设备使用培训 (6)3.3.2 设备操作规范 (6)3.3.3 应急处理 (6)第四章：兽医专业技能 (6)4.1 兽医专业资质 (7)4.2 专业技能培训与考核 (7)4.3 兽医团队协作 (7)第五章：服务流程与效率 (7)5.1 预约挂号与接待 (7)5.2 检查与治疗流程 (8)5.3 服务效率与满意度 (8)第六章：客户沟通与关怀 (9)6.1 客户需求了解 (9)6.2 沟通技巧与效果 (9)6.3 客户满意度调查与改进 (10)第七章：卫生与消毒 (10)7.1 医院卫生状况 (10)7.2 消毒设备与方法 (10)7.3 防疫措施与落实 (11)第八章：兽医伦理与责任 (11)8.1 兽医伦理原则 (11)8.2 医疗处理 (12)8.3 责任意识与担当 (12)第九章：财务管理与合规 (13)9.1 收费标准与政策 (13)9.1.1 收费标准制定原则 (13)9.1.2 收费政策制定 (13)9.2 财务报表与审计 (13)9.2.1 财务报表编制 (13)9.2.2 财务报表审计 (14)9.3 合规经营与监管 (14)9.3.1 合规管理体系 (14)9.3.2 监管要求 (14)9.3.3 合规风险管理 (14)第十章：人力资源管理与培训 (14)10.1 员工招聘与选拔 (15)10.1.1 招聘渠道 (15)10.1.2 招聘流程 (15)10.1.3 选拔标准 (15)10.2 员工培训与发展 (15)10.2.1 培训体系 (16)10.2.2 培训内容 (16)10.2.3 发展通道 (16)10.3 员工福利与激励 (16)10.3.1 福利制度 (16)10.3.2 激励措施 (16)第十一章：市场营销与品牌建设 (17)11.1 市场调研与定位 (17)11.2 品牌推广与宣传 (17)11.3 客户关系管理 (17)第十二章：持续改进与未来发展 (18)12.1 服务质量改进措施 (18)12.2 创新与发展战略 (18)12.3 行业趋势与挑战 (19)第一章：宠物医院概况1.1 医院基本信息宠物医院，作为现代都市宠物生活的重要组成部分，为广大宠物主人提供了专业的宠物医疗服务。
_各类动物卫生检查表格
6
7
录、待宰检查记录、耳标回收记录、 同步检疫记录、宰后处理记录、无害 化处理记录、档案管理等。 ） “四有执行”情况。 （有标准，严格按 国家规定标准组织生产；有检测，企 业能自检或委托检测，并出具检测报 告；有品牌，经无公害产品、绿色食 品认证和商标注册的品牌产品； 有组织。 ）
8
。 能 体 整 和 识 意 任 责 员 高 提 范 规 描 位 岗 、 操 认 确 述 口 指 手 实 落 面 作 工 训 培 育 教 术 技 全 安 抓 狠 设 ”建 基 “双 化 深 断 不 ， 织 组 合 理 管 学 科
区县负责人签名：
。 能 体 整 和 识 意 任 责 员 高 提 范 规 描 位 岗 、 操 认 确 述 口 指 手 实 落 面 作 工 训 培 育 教 术 技 全 安 抓 狠 设 ”建 基 “双 化 深 断 不 ， 织 组 合 理 管 学 科
检查组成员签名：
供沪世博会备案企业检查记录
检查日期： 企业名称 屠宰动物种类 法人代表 地 址
容
检查情况 整改要求
1
2
3 4
建立动物入场和动物产品出场登记、 检疫申报、疫情报告、消毒、无害化 处理等制度。 驻场人员到岗到位情况 （驻场人员 数、值班制度、值班记录） 入场关。 （抽查本年度一个月入场记 录、入场检疫证明存根，核算入场动 物持证率。 ） 待宰关。 （要求每 4 小时巡视 1 次待 宰动物。抽查一个月待宰圈观察记 录，每批次入圈动物至少检查 1 次。 ） 屠宰同步检疫关。 （1、要求屠宰受检 1、 率、耳标回收率 100%，抽查本年度 一个月屠宰记录，核算受检率。 2、 屠宰场同步检疫率达到 100%，查实 2、 地、上岗记录。 ）
检查情况
整改要求
动物诊疗机构报告登记表
动物诊疗机构年度报告登记表
（年）
机构名称
报告日期
说明
一、根据《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）第二十七条的规定，动物诊疗机构应当于每年3月底前将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告。
二、报告时间为每年1月1日至3月31日。
三、动物诊疗活动情况包括下列事项：
（一）是否按照国家兽药管理的规定使用兽药，是否规范使用病历和处方笺、诊疗设备等情况。
（二）落实发现动物染疫或者疑似染疫依法向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告的情况。
（三）依照有关规定落实病死动物、动物病理组织、医疗废弃物处理情况。
（四）按照当地人民政府或者兽医主管部门的要求参加预防、控制和扑灭动物疫病活动情况。
（五）对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训情况。
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12.4
检验报告单：对患病动物所做血、粪、尿常规检查、Ｘ光片、B超等相关检查的报告单应有相应资质的检验人员的签名，并存档备查。
12.5
归档保存：诊疗记录应及时、准确、真实、完整，保存三年以上，并于每年3月底将上年度动物诊疗活动情况向发证机关和当地动物卫生监督机构报告。
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
9.6
对霉变坏损、过期等废弃兽药，应及时进行无害化处理。
8.2.2
消毒记录应载明消毒方式、方法、时间以及消毒药名称、消毒液浓度等内容，并由消毒人员签名后存档。
废物
处理
8.3.1
应建立、健全医疗废物管理制度；及时收集本单位产生的医疗废物。
8.3.2
医疗废物应经过有效消毒后自行无害化处理或委托有资质的机构统一集中处理，并建立无害化处理记录。委托处理的，应索取相应的处理记录存档备查。
器械
设备பைடு நூலகம்
配置
6.1.1
诊疗器械设备：动物诊所应配备诊疗台、手术台、听诊器、体温表、称重器、输液架、输氧设施等用于动物常规身体检查和治疗的相关器械。
6.1.2
诊疗器械设备：动物医院除配备上述诊疗器械外，还应配备X光机或者B超等器械设备。
6.2
手术器械设备：配备与动物诊疗活动相适应的常规外科医疗器械。
6.3
消毒器械设备：配备高压灭菌器、火焰消毒器、紫外灭菌灯、喷雾消毒器等消毒设备。
6.4
冷藏设备：配备冰箱或冰柜等设备。
6.5
化验设备：配备显微镜以及化验血、粪、尿等常规化验设备，动物医院还应配备恒温箱。
6.6.1
医疗废物处理设备：配备医疗废物专用储存设备，并加贴明显的警示标识。
6.6.2
医疗废物处理设备：设备必须密闭、防渗漏、防锐器穿透，且便于清洗、消毒。
8.3.3
病死动物尸体和病理组织处理按GB16548执行。
8.3.4
医疗废水经无害化处理后排放。
用药
9.1
采购兽药时，应将兽药产品与产品标签或者说明书、产品质量合格证核对无误。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
检查人员签名：
检 查 日 期：年 月 日
动物诊疗机构
（签章）
日期：
说明：动物诊疗机构检查表符合结果判定为“Y”,不符合“N”,不涉及项目为“/”
动物诊疗许可证现场审查表
项目
序号
核 查 细 目 及 要 求
审核
方式
审核
说明
是
否
（一）
经营场所及设施
1
动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；出入门口应临街，不朝向居民楼、院内开设；不得与其他企事业单位共用建筑物内部通道
7
患有人畜共患传染病的人员不得从事动物诊疗活动
8
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的应具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人
（三）
记 录
8
诊疗记录、处方笺、病历保存情况
9
消毒、无害化处理记录等记录保存情况
（四）
规章制度
10
具有完善的诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度
注：以上条款均满足，审查为合格。
器械
10.1
一次性注射器械要有专人管理，不应转卖，使用后直接损毁。
10.2
安装、使用具有放射性的诊疗设备时，应经环境保护部门批准，并配备人员防护设施。
10.3
器械设备应定期进行检测维护。
公示
11.1
《动物诊疗许可证》等法定证照、从业人员基本情况、卫生消毒制度、防疫制度、动物诊疗收费项目和收费标准等应在诊疗场所醒目位置公示，并及时更新。
动物诊疗机构审核表
检查依据：
《中华人民共和国动物防疫法》
《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）《执业兽医管理办法》
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
法人
联系电话
动物诊疗许可证号：
组织机构代码证：
检查项目情况说明
办理《动物诊疗许可证》现场审核：1、经营场所及设施设备;2、从业人员情况;3、诊疗的处方签及各项记录；4、各项制度公示情况。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
8.1.2
发现动物染疫或者疑似染疫的，应立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施。
其它
13.1
动物诊疗机构应当依法办理工商登记手续。
13.2
办理动物诊疗许可手续前，应当经工商行政管理机关预告核准。
13.3
动物诊疗机构应当使用规范的名称。
13.4
不具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术能力的，不得使用动物医院的名称。
动物诊疗机构：（签章）
日期：
2
具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
3
具有污水和病死动物无害化处理相关措施
4
具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验等器械设备
5
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的应具有手术台、X光机或者B超等器械设备
5
使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称
（二）
人 员
6
具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员
12.3.1
处方：处方笺应印有动物诊疗机构名称。
12.3.2
处方：执业兽医师根据患病动物的症状及特点，规范记录畜主姓名、患畜年龄、性别、就诊日期、药品名称、剂型、规格、数量、用法，出具兽药处方并签全名。
12.3.3
处方：执业助理兽医师在执业兽医师指导下协助开展兽医执业活动，不应开具处方。
12.3.4
6.6.3
医疗废物处理设备：有用于动物尸体和病理组织单独存放的设备。
人员
配备
7.1
直接从事动物诊疗活动的医护人员应持有效的健康证明材料。
7.2
动物诊所应配备1名以上执业兽医师；动物医院应配备3名以上执业兽医师。
7.3
工作人员应佩戴工作证，并着统一工作服。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1
门诊记录：记录畜主、门诊号、就诊时间、接诊人员等情况。
12.2
病历：病历应印有动物诊疗机构名称，规范记录畜主、患病动物年龄、品种、性别、整个发病经过及临床症状、检查、化验、初复诊及治疗处理等。每次记录应由执业兽医师签名。
动物诊疗机构 ： （签章）
日期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检 查 内 容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
4.2
场所应设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道。
4.3
场所应远离水源，不应对水源造成污染。
5.1.6
天花板表面涂层应光滑、不易脱落，防止污物积聚。
布局
5.2.1
内部应设候诊区、诊疗室、化验室、手术室、药房等区域；动物医院还应设置输液室、患病动物隔离室，配有X光机的应设X光室。每区域使用面积不少于4㎡。层高不少于2.2m。
5.2.2
患病动物隔离室要有通风口。
5.2.3
兼营动物美容及动物饲料、动物用品等经营项目的，兼营区域应独立设置，且与诊疗区域有物理隔离。
建筑
5.1.1
应结构合理、坚固，有良好的采光与通风设施。
5.1.2
动物诊所的动物诊疗场所使用面积不少于40㎡。
5.1.3
动物医院的动物诊疗场所使用面积不少于120㎡。
5.1.4
地面应使用防水、防滑、可冲洗、无毒的材料，便于清洗和消毒。
5.1.5
离地1.5米内墙裙应使用防水、光滑、可冲洗、耐腐蚀、无毒的材料，便于清洗和消毒，墙面应保持干净。
8.1.3
发现动物患有或者疑似患有国家规定应当扑杀的疫病时，应按国家规定处理，不应擅自进行治疗和分离动物病原微生物。
8.1.4
动物诊疗机构的执业兽医应按照当地人民政府或兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动。
消毒
8.2.1
场所每天应消毒两次以上；所有诊疗器械用前用后应当消毒，严格执行“一畜一用一消毒”的制度；工作服每日应有效消毒。