病历书写和诊断方法教学文案
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
诊断学教学大纲
诊断学教学大纲前言诊断学包括物理诊断、器械检查、实验诊断及X线诊断四部分。
诊断学是掌握诊断疾病的基本原则和方法的科学，它是临床医学专业的基础课程。
其任务是通过教学使学生掌握诊断学原理和方法，学会正确采集、分析客观人体资料（或称人体客观指示），概括疾病诊断依据，为进一步学习临床专业课程、临床实习及今后实际应用打下坚实的基础。
诊断学四部分的理论知识和技能要求都在各部分中作了具体要求，供教师和同学在教学和学习中遵循。
一、物理诊断部分绪论[目的要求]阐述诊断学是一门论述诊断疾病的基本理论和方法的学科，是临床医学专业的重要基础课。
通过教学使学生学会以辨证唯物主义观点为指导学习掌握诊断的基本理论、基本知识和基本技能，为以后学习临床专业课程奠定基础。
[教学内容]一、学习诊断学的指导思想。
二、诊断学的内容；概要介绍近代诊断方法的进展。
三、祖国医学在诊断学中的地位、对诊断学的贡献。
四、学习诊断学的方法、要求。
[教学时数]2学时。
[教学方法]课堂讲授。
常见症状[教学要求]症状是指在疾病状态下机体生理功能异常时，病人主观感受的不适。
主要症状常能提供诊断疾病的重要线索。
要求学生掌握常见症状的临床特点、发生机理及临床意义。
[教学内容]一、发热。
（一）发热概述。
（二）发热的原因，发病机理。
（三）发热的临床表现：起病方式、临床经过、几种常见的热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规划热）。
二、咳嗽、咳痰、咯血（一）咳嗽、咳痰的原因，临床表现。
（二）咯血的原因、性状三、呼吸困难呼吸困难的病因、发病机理、临床表现（肺原性、心原性、其他）。
四、胸痛（一）病因与发生机理、临床表现（二）伴随症状五、紫绀（一）发生机理。
（二）病因、临床分型。
六、心悸（一）发生机理。
（二）症因与临床表现。
七、水肿（一）发生机理。
（二）病因与临床表现（心原性与肺原性水肿的鉴别）。
九、呕血与出血（一）呕血：1、病因、临床表现、伴随症状。
2、呕血与咯血的鉴别。
（二）使血：便血原因，临床表现及伴随症状。
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
最新整理智障病历书写格式脑瘫病历教学文案
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
关于诊断学中病历书写教学方法的体会
养 医学 生 完整 的诊 断 思 路 ， 以及 其 独 立接 触病 人 的 能 力 ， 值 是
得探 讨 的 问题 本 文 以提 高 医学 生 病 历 书 写 能 力 为 目标 ， 向 从 医 学生 强 调 病 历 书 写 的 重要 性 开 始 ， 出 问诊 、 格 检 查 、 提 体 实 验诊 断 等病 历 书写 内容 的 教 学 必 要 性 和 一 些 教 学方 法 ，最 后
这 一 过 程 中 ， 师 应 加 强鼓 励 。 教 ４借 助 工 具 ， 意 求 新 ， 伸 拓 展 。 ． 创 延 这 里 说 到 的所 谓工 具 ，即是 夹结 扎法 及包 物 扎 法 所 用 到 的 。 以让 学 生 在课 前 准 备 如 钥 匙 、 币 、 子 、 豆 、 梅 核 、 可 硬 石 黄 话 筷 子 等 加 热不 变 形 的硬 物 。在 教 授 时 教 师 可 以演 示 用 筷 子 夹 扎 法 ， 将 面 料 折 叠 成 小 三角 形 后 ， 几 根 筷 子 随 意 夹 住 ， 即 用 然
考 试 周 ２ ０ ￣ ５１ 刊 ０ － ４￥ １ｉ － ｆ ， －
关 于 诊 断 学 中 病 历 书 写 教 学 方 法 的 体 会
赖 宇 梁 冬 梅 张 世 能
（ 中山 大 学 附 属 孙 逸 仙 纪念 医 院 （ 中 山 大学 附属 第 二 医院 ）消 化科 ， 东 广 州 ５ ０ ２ ） 原 广 １ １０ 摘 要 ： 历 书 写 是 医学 生 学会 临床 思 维 和诊 病 技 术 的 病 必 经之 路 诊 断 学 中的 病 历 书 写 教 育 成 为 医 学 生初 次 形 成 完 整诊 断 思路 ． 次具 体地 、 立 地 与 病 人 接 触 的起 点 。 如 何 培 初 独 病 历 书 写 教 学 为 这 种 物 理 诊 断 与 实 验 诊 断 结 合 的 教 学 模 式 提 供 了起 始 机 会 。 医 学 生 以后 所 要 面 对 的 是 有 心 理 、有 情 感 、有 生 命 的 病 人 。 诊 断学 中 的 病 历 书 写 提 供 了 同 学 跟 患 者 第 一 次 正 面 接 触 的机 会 。如 何 诱 导 他 们 写 出 医 学 生 涯 中第 ～ 篇 病 历 成 为 诊 断 学 带 教 老 师 们 的 必 然 责 任 。 因 此 ，如 何 提 高 医 学 生 的有 效 沟
病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页
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现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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岳阳临床医学院
专科检查
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
诊断方法与病历书写
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
病历格式
一般项目
入 院 病 历
姓名 性别 民族 籍贯 现住址 入院日期 病史叙述者 年龄 省 职业 婚姻 市（县） 记录日期 可靠程度
首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
–
手术相关文件：
手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
（generaldata）
填写注意： 1、真实 2、准确 3、完整 4、不能缺项
病
史
主 述 ： —————————————————— ——————。 现 病 史 ： ————————————————— ——————————————————————— 。 既 往 史 ； ————————————————— ———————————————————。 个人史：（包括月经史、婚育史）—————— ——————————————————————。 家族史：————————————————— —————————————————————。
病情资料应具备的特点： 真实性，全面性，系统性
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
诊断方法与病历书写
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主， 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 医学知识不足， 表现不典型， 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
Hale Waihona Puke 临床诊断的种类1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 、 病因诊断： 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 风湿性心脏病，结核性脑膜炎， 种球蛋白缺乏症，血友病等。 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 转归，预防和治疗有指导意义， 的临床诊断。 的临床诊断。
临床诊断的种类
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 病理解剖诊断：对病变部位，性质， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎， 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 病理生理诊断： 3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全， 肾功能障碍等。 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。 并发症诊断： 4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 伴发病诊断：系同时存在的， 5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。 的疾病不相关的疾病。
临床思维的几种思维方法
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的 、 诊断依据。 诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准 、 和诊断条件。 和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判 、经验再现， 断疾病的方法， 断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合 应用。 应用。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
病例书写培训讲义
病例书写培训讲义一、诊断与治疗计划患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁主诉：腹痛伴腹泻，持续一周现病史：患者于一周前出现腹痛，伴有腹泻，频繁腹泻，粪便呈黄色，水样。
伴有恶心、食欲不振等症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物。
体格检查：腹部压痛明显，肌紧张。
全血细胞计数正常。
诊断：急性胃肠炎治疗计划：1. 给予止泻药物缓解症状2. 忌食辛辣刺激性食物，多吃易消化的清淡食物3. 补充足够的水分和电解质4. 定期复查，观察病情变化二、病例书写要点1. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息，必须准确、完整。
2. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括常规检查和系统检查等，记录腹部压痛、肌紧张等体征。
3. 辅助检查：如有必要，进行实验室检查、影像学检查等，必须注明检查项目、结果及医师解读意见。
4. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行疾病诊断，必须准确、清晰。
5. 治疗计划：根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、饮食调理等，必须具体、科学。
6. 注意事项：对患者的护理、注意事项进行提示，包括饮食、生活等方面，必须细致、周全。
7. 复查观察：对患者的病情变化进行复查观察，必须及时、周密。
以上是本次病例书写培训讲义的要点内容，希望大家能够认真学习，并在临床实践中做到规范、准确地书写病例。
病例书写是临床医生日常工作中必不可少的一部分，它不仅是医生与患者交流的重要工具，更是医院管理、学术研究以及医疗责任追究的基础。
因此，正确、规范地书写病例对于提高医疗质量、加强医生之间的交流、促进医学科研进步都具有非常重要的意义。
在病例书写中，信息的准确性是最基本的要求。
要求医生们提供一系列与病例相关的详细信息，对病史、体格检查、辅助检查等内容进行全面、详实的记录。
例如，病史中需要将患者的主诉、现病史以及既往史详细记录下来，包括病症出现的时间、症状的变化、患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等等。
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
内科学教研室
山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
诊断学大纲(临床医学专业)
诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。
第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。
第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。
（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。
2、掌握常见水肿的临床特点。
3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。
重点讲叙水肿的病因、临床特点。
（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。
（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。
（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。
精神科病历书写细则教学文案
医院病历书写细则（讨论稿）为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。
第一节基本概念及要求第一条、定义：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、作为健康保健档案和医疗保险依据；4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。
第三条、基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整、规范2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。
如：压（约）束性保护。
5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→总值班）签字。
第四条、注意事项：1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现及诊疗情况。
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现病史
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4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
病史陈述者
发病节气
可靠程度
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病史
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主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
体格检查
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T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
体格检查
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特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周
出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年
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现病史
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病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过
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病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
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住院病历（大病历）
一般项目 姓名
性别
出生地
年龄
民族
单位
家庭地址
婚否
职业
入院时间
病史采集时间
难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能
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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
体格检查
外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
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专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
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6、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化
✓ 咯血、发热等不能放在此处描述
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既往史
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1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
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诊断步骤与临床思维方法
诊断步骤
1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等
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摘要
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将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
✓ 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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现病史
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主诉
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要求： 1．主诉要简明扼要，＜20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
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现病史
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1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素
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现病史
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（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
入院录 ✓ 内容同住院病历 ✓ 不逐项列标题、分段书写
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主诉
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
病历书写和诊断方法
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病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
痢疾等
3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
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系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史：