男性不育诊疗
男性不育实验诊断方法及临床应用
灰度CASA的特点
精子识别: 根据成像灰度识别精子,易将精液杂质误 识别为精子,需要人工干预帮助识别。
荧光CASA的特点
识别原理：
荧光色素与活精子（双链DNA）结合 后出现绿色荧光反应，而与死精子（单链 DNA）结合时则呈橙色荧光。除精子和极 少数非精子细胞外，精液中的其他细胞和 颗粒碎片均不发荧光。
临床意义:
精浆柠檬酸来自前列腺，其作用是 络合钙离子，通过与钙离子结合，而调 节精浆钙离子浓度，并影响射精后精液 液化过程的功能。
前列腺分泌功能指标:精浆酸性磷酸酶
临床意义：
前列腺炎患者精浆酸性磷酸酶含量降低, 前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤者其含量 增高。
前列腺分泌功能指标:精浆锌
临床意义:
① 锌缺乏可引起性腺发育不良或性腺功能 减退。 ② 锌可调节雄激素代谢，锌含量降低时可 促进睾酮转变为双氢睾酮。
精子形态学分类标准(Kruger & menkfeld)
精子形态学计算举例
计数的精子数： 200 正常精子数： 78 正常精子百分比：（78/200×100%） 39% 缺陷精子数：（200-78） 122（61%） 头部缺陷精子数： 110（55%） 中段缺陷精子数： 18（9%） 尾部缺陷精子数： 16（8%） 缺陷总数：（110+18+16） 144 畸形精子指数(TZI) = (缺陷总数/ 缺陷精子数) =1.18 精子畸形指数(SDI) = (缺陷总数/所数精子总数) =0.72
人类射出的精液中，活性氧类物质是由中段带 有多残留细胞质的异常或不成熟精子精子和白 细胞产生的。 精浆中有抗氧化物清除剂和酶，某些病人的这 些物质可能不足。
在制备辅助受孕的精子时去除精浆，有可能使 精子更易受到氧化损害。
(完整版)男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南[概述]一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定,夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果.二、病因根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表 1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因一、下丘脑病变Kallmann氏综合症选择性LH缺陷症选择性FSH缺陷症先天性低促性腺激素综合症二、垂体病变垂体功能不全高催乳素血症三、外源性或内源性激素水平异常雌激素/雄激素过多糖皮质激素过多甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常Klinefelter氏综合症Y染色体缺陷纤毛不动综合症隐睾二、感染性（睾丸炎）三、理化因素及环境因素、发热、化疗、放疗、药物、饮食四、全身性疾病五、损伤、手术六、血管因素、精索静脉曲张、睾丸扭转七、免疫性八、特发性不育一、勃起功能和射精功能障碍二、精子运输障碍1、输精管、附睾、精囊发育异常2、尿道上裂、尿道下裂3、后天性输精管道损伤、炎症三、附性腺疾病前列腺炎四、精子活动力或功能障碍五、免疫性六、附睾疾病七、特发性三、诊断分类根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者:(1）男性免疫性不育（2)不明原因不育（3）单纯精浆异常3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类（1）医源性因素（2）全身性原因（3)先天性异常(4）后天性睾丸损害(5)精索静脉曲张（6）男性附属性腺感染不育（7)内分泌原因4、其它:表现为精液质量异常,但没有肯定病因的男性不育.(1）特发性少精子症（2)特发性弱精子症（3）特发性畸形精子症(4）梗阻性无精子症（5）特发性无精子症［诊断要点]一、病史与体检1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
男性不育症状与治疗PPT课件
男性不育症状的原因
环境因素：暴露在有害物质中，如 辐射、化学物质等，会对精子产生 不良影响。
男性不育症的 治疗方法
男性不育症的治疗方法
药物治疗：通过药物调节激素水平，促 进精子的生成和正常发育。 手术治疗：修复生殖器官的异常，如输 精管结扎复通手术，改善精子的输送。
男性不育症的治疗方法
辅助生殖技术：如体外受精（ IVF）、卵子或精子捐赠等方法 ，帮助不育男性实现生育。 生活方式改善：改善饮食、戒 烟戒酒、减少压力等，提高精 子的质量和数量。
男性不育症状 的原因
男性不育症状的原因
生殖器官异常：睾丸、输精管 或附睾发生异常，影响精子的 正常产生和输送。 激素异常：睾酮水平异常或其 他激素紊乱，影响精子的生成 。
男性不育症状的原因
生活方式：不健康的生活习惯，如吸烟 、饮酒、药物滥用等，会影响精子的质 量。 遗传因素：染色体异常或遗传疾病会导 致男性不育。
男性不育症的治疗方法
心理支持：提供心理咨询和支持，帮助 不育男性缓解压力和焦虑情绪。
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男性不育症状与治疗PPT课件
目录 男性不育症状 男性不育症状的原因 男性不育症的治疗方法
男性不育症状
男性不育症状
低精子数量：精液中精子数量不足 ，不足以使受孕发生。 异常精子形态：精子的形态异常， 影响其能否成功受精。
男性不育子症：精液中完全没有精子出现。
精液常规检验在男性不育诊疗中的应用评价
精液常规检验在男性不育诊疗中的应用评价精液常规检验是男性不育诊疗中的一项重要检查手段。
通过对精液的一系列参数和指标进行检测和评价，可以全面了解男性生殖系统的功能状态，对不育原因的判断和治疗方案的选择具有重要意义。
精液常规检验可以评估精液的物理性质。
包括精液的颜色、粘稠度、液化时间等。
正常精液呈乳白色，有一定的粘度，液化时间在20-30分钟之间。
如果发现精液有明显的异常，如颜色发黄、红色或绿色，粘稠度过高或过低，液化时间超过1小时等，往往与生殖系统疾病相关。
精液常规检验可以评估精液的化学成分。
主要是检测精液中的pH值、精子浓度、精子活力和精子形态等。
正常精液的pH值应在7.2-8.0之间，精子浓度应在1.5-5亿/ml之间，至少有40%的精子应该具有良好的活力，精子形态正常的比例应在4%以上。
如果这些指标有明显的异常，可以帮助确定是否存在生精系统的疾病或功能异常，如精液不液化、精子浓度过低、活力差或畸形精子过多等，这些异常都可能导致男性不育。
精液常规检验还可以评估精液中的微生物感染。
通过进行细菌培养和荧光染色等检测方法，可以检测出是否存在细菌、霉菌或其他病原微生物的感染。
这对于发现生殖系统感染性疾病如精囊炎、前列腺炎等的存在，以及相应的治疗方案制定有重要意义。
精液常规检验还可以评估精液中的抗氧化能力。
精液中的抗氧化能力可以通过测定抗氧化酶的活性、总抗氧化能力等指标来评估。
抗氧化能力的降低可能导致精子的DNA 损伤、形态和活力异常等，进而导致男性不育。
精液常规检验在男性不育诊疗中具有重要的应用价值。
通过对精液的物理性质、化学成分、微生物感染和抗氧化能力的综合评估，可以帮助医生确定男性不育的可能原因，并制定相应的治疗方案。
精液常规检验也有一定的局限性，如检查结果的受人体内外因素的影响较大，需要多次检测并综合分析等。
在进行不育诊疗时，还需要结合其他相关检查手段，如生殖系统影像学检查、内分泌检查等，以进一步确认诊断和制定治疗方案。
男性不育症的治疗
男性不育症的治疗北京大学第一医院男科中心刘保兴男科医生应该对所有的不育患者进行详细的病史、体检和实验室检查，明确引起不育症的原因，评估各种治疗方法的适应证和可行性，选择具体治疗方法。
在对患者治疗之前还应对患者妻子进行详细检查以了解妻子的生育力情况，以明确夫妇双方是否同时存在不育因素。
近年来随着人类精子冷冻保存技术，外科附睾、睾丸取精技术，显微外科技术，辅助生殖技术（ ART ）的发展，中、重度男性不育得以治疗。
目前男性不育的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术。
咨询有时候一些生活习惯也可能导致精液质量下降，如：患者用药、酗酒、合成代谢的类固醇的应用、过度运动（耐力训练、过度的力量训练）、穿保温内裤导致阴囊内温度过高、桑拿浴或热浴盆的使用或职业性的暴露于热源当中。
这些因素都可以导致精液质量的下降。
在咨询时，医生应同时了解患者配偶的情况并指导患者在配偶排卵期进行有效性生活以提高受孕的几率。
药物（激素）治疗目前还没有研究证明激素治疗，如 HMG/HCG 、雄激素、抗雌激素（克罗米酚和它莫西酚）、泌乳刺激素抑制剂（溴麦亭）和类固醇治疗，能够提高特发性 OAT 综合征患者的妊娠率。
但是对于一些原发性的内分泌病理异常可以使用激素药物治疗。
1. 低睾酮水平－建议行睾酮替代治疗；如果替代治疗超过正常的生理值，会对精子的发生产生副作用。
2. 脑垂体性性腺机能减退－间歇性的 GnRH 静脉注射或皮下注射。
通常开始剂量是 5ug ，必要情况下可以增加到 10 －20ug ，每 90 分钟一次。
在某些情况下，也可以采用 HCG1500u 和HMG150u 肌肉注射，每周两次。
3. 高 PRL 血症－多巴胺促效剂治疗。
4. 抗生素—对于生殖道感染导致的感染性不育可根据精液培养和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗，但抗生素仅可清除微生物，并不能改变生殖道功能和解剖异常。
5. 中医药—部分轻、中度的少、弱、畸形精子症，精液不液化，免疫性不育患者可通过中医药治愈而达到生育的目的。
中医在男科疾病中的应用
中医在男科疾病中的应用男科疾病是指男性生殖系统的疾病，包括男性不育、性功能障碍、前列腺疾病等。
中医作为我国传统医学的重要分支，历史悠久且丰富的理论体系，对男科疾病的治疗具有独特的优势。
本文将就男科疾病中中医的应用进行探讨。
一、不育症的中医治疗不育症是现代男性常见的生殖问题，中医认为其主要原因是肾气不足、精血亏虚等。
通过中医的辨证施治，可以调理肾脏功能，促进精液的质量和数量。
常用的中药如肉苁蓉、菟丝子等，可以滋养肾阳，提高精子的活力和寿命。
另外，中医还可通过针灸、艾灸等手段调整经络，激活生殖系统，提高受孕率。
二、阳痿早泄的中医疗法阳痿早泄是男性性功能障碍的常见疾病，中医认为其病机主要是肾阳不足、肾阴亏损等。
中医将睾丸、肾脏视为男性生殖系统的重要器官，通过调理肾阳和肾阴，可以改善阳痿早泄症状。
常用的中药有肉桂、巴戟天等，可补肾壮阳，增强性功能。
此外，中医还结合针灸疗法，刺激相应的穴位，调节阳气的流通，提高男性性功能。
三、前列腺炎的中医治疗前列腺炎是男性常见的泌尿系统疾病，中医认为其发病与湿热内蕴、气滞血瘀等有关。
中医可通过清热解毒、行气活血的方法治疗前列腺炎。
常用的中药如金樱子、地锦草等，具有抗菌消炎、消肿止痛的作用。
此外，中医还可以通过艾灸、拔罐等疗法，改善前列腺血液循环，缓解炎症症状。
四、泌尿结石的中医疗法泌尿结石是男性常见的尿路疾病，中医认为其主要原因是湿热蕴结、气滞血瘀等。
中医可采用行气通络、化湿利尿的方法治疗泌尿结石。
常用的中药如蒲公英、石菖蒲等，可消除湿热，促进尿液排出。
此外，中医还可以通过穴位按摩、推拿等手段，刺激膀胱、肾经等相关穴位，以促进结石排出。
总结起来，中医在男科疾病的治疗中发挥着重要的作用。
通过辩证施治，中医可以调整男性生殖系统的功能，改善生殖问题。
中医药的疗法及手段多样，如草药调理、针灸、艾灸、拔罐等，既可以根据疾病的具体情况灵活选用，也可根据个体差异进行个性化调整。
然而，中医治疗男科疾病仍需进一步的临床研究和实践验证。
男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南[概述]一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
二、病因根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因一、下丘脑病变Kallmann氏综合症选择性LH缺陷症选择性FSH缺陷症先天性低促性腺激素综合症二、垂体病变垂体功能不全高催乳素血症三、外源性或内源性激素水平异常雌激素/雄激素过多糖皮质激素过多甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常Klinefelter氏综合症Y染色体缺陷纤毛不动综合症隐睾二、感染性（睾丸炎）三、理化因素及环境因素、发热、化疗、放疗、药物、饮食四、全身性疾病五、损伤、手术六、血管因素、精索静脉曲张、睾丸扭转七、免疫性八、特发性不育一、勃起功能和射精功能障碍二、精子运输障碍1、输精管、附睾、精囊发育异常2、尿道上裂、尿道下裂3、后天性输精管道损伤、炎症三、附性腺疾病前列腺炎四、精子活动力或功能障碍五、免疫性六、附睾疾病七、特发性三、诊断分类根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者：（1）男性免疫性不育（2）不明原因不育（3）单纯精浆异常3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类（1）医源性因素（2）全身性原因（3）先天性异常（4）后天性睾丸损害（5）精索静脉曲张（6）男性附属性腺感染不育（7）内分泌原因4、其它：表现为精液质量异常，但没有肯定病因的男性不育。
（1）特发性少精子症（2）特发性弱精子症（3）特发性畸形精子症（4）梗阻性无精子症（5）特发性无精子症[诊断要点]一、病史与体检1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
中医男科不育症诊疗规范诊疗指南2023版
不育症不育症是指夫妻间有正常性生活、未采取任何避孕措施而2年以上未孕育者。
不育症患者约占生育人口的10%~15%,而男女双方各占50%左右。
导致男子不育的因素通常有精子生成障碍、精子成熟障碍和精子输出障碍几类。
除精子自身质量方面的原因外，它如阳痿、早泄、不射精、先天性输精管道畸形等亦是常见的原因。
本节主要讨论精子质量方面的疾病。
【诊断】1.婚后夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，2年以上未孕而基本排除女方因素者。
2.经检查未发现生殖器官畸形或缺如、染色体异常、睾丸生殖基因缺陷等先天性疾患。
3.精液常规分析提示精子存在密度过低、活力低下、存活率下降、畸形率上升，以及精液质地改变（液化时间延长、白细胞或脓细胞过多、衣原体或支原体感染等），或出现抗精子抗体等免疫学方面的改变。
【治疗方法】一、辨证论治1.肾精亏乏精液清冷，精子量少，形体消瘦，面色黛黑，腰酸膝软，阳痿滑精，夜尿频多，舌淡苔薄，脉沉细。
治法：益肾添精，续嗣助育。
方药举例：添精续嗣丸加减。
人参IOg,鹿角胶（惮化）15g,山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉欢蓉各IOg,熟地黄15g,巴戟天12g,五味子5g。
2.脾肾两虚精少、精弱所致不育。
神疲乏力，记忆力减退，腰膝酸软，纳谷不佳，面色少华，舌偏红，苔少，脉细数或细。
治法：滋肾补脾，添精助育。
方药举例：聚精汤。
熟地黄15g,枸杞子、何首乌各12g,紫河车IOg,仙灵脾15g,沙苑子、茯苓、黄精各IOg,太子参12g。
加减：以精子数量少为主者,宜重用滋填补阴之品；表现为精子活动力弱者，则以温补益气之药；精液液化不良者，取酸甘化阴合化痰散结之法；精子畸形率高、精液中混杂脓细胞者，则从湿热下扰求治。
3.湿热扰精精子活动力弱，存活率低，精液中脓细胞增多，小便余沥不爽，腰舐酸痛，阴部潮湿，苔薄腻，脉濡数。
治法：益肾泄浊，保精助育。
方药举例：保精丹。
草薜、菟丝子各IOg,乌药、益智仁各9g,石菖蒲3g,泽泻、车前子（包煎）各10g,茯苓12g,黄柏5g,甘草3go4.瘀血阻滞精子数少，活动力弱，畸形率高，精索静脉曲张，睾丸坠胀不适，时或牵掣大腿根部、少腹及会阴部，久立、远行后诸症加重，舌暗红，苔薄，脉涩。
WHO男子不育症标准检查与诊断手册手册第二稿
世界卫生组织男子不育标准化诊疗手册李铮朱晓斌叶惟靖张斌卢慧王磊钟锦卫陆建柳刘毅东曹小蓉刘勇黄翼然（译）王益鑫校我们热切盼望你的高见，请将你的意见发至邮箱：;上海交通大学医学院附属仁济医院各位同道：我们对男子不育标准化诊疗手册的翻译只是我们对男子不育标准化诊疗的初步追求，这只是翻译的第一版！其中可能翻译有不当或错误之处，现求教于大家！译文仅用于同道之间的学术交流！我们热切盼望你的高见，请将你的意见发至邮箱：;李铮王益鑫前言虽然男性和女性不育症的诊断与治疗没有同步进展，但必须牢记每例不育症都应认为是夫妇双方的问题。
自1993年出版第一版“世界卫生组织关于不育夫妇诊疗规范化手册”以来，在治疗男性因素导致的不育领域取得重要进展,这些辅助生殖技术(ART)如宫腔内人工授精、常规体外受精（IVF）和治疗严重男子不育的卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）。
对女性因素导致的不育症治疗，没有取得明显进展。
针对男性不育的手册迫切需要修订和更新，而女性部分仅小部分需要修改。
因此，决定把手册分为男性不育和女性不育两部分。
分别出版的决定实在难以作出，而且也并非强调不育是某一方的问题，纯粹是出版的实际需要。
该版手册经作者和专家委员会的讨论一致同意，并达成共识，是集体智慧的结晶。
1简介不育症的概念是描述已婚夫妇在一定时间内，双方没有采取避孕措施未能获得自然受孕者（不育的定义见第2部分）。
不育可能是永久性或是不可逆的，如某些无精子症患者被认为是“绝对不育“，或者其自然受孕的可能性下降，但还没下降到零，可称之为：“生育力低下（subfertility）”。
传统观点认为不能生育的责任在女方。
事实上，据世界卫生组织的研究（1987年）表明，50％以上的不育夫妇中，男性存在生殖功能缺陷。
所以每对夫妇咨询不育或开始就诊时，男性评估即应进行和实施。
众所周知，男性评估操作简单、费用低廉且无痛苦，而且可快速进行诊断学分类（表1.1）。
因此推荐对每个就诊病人都必须按照流程表，填写相关项目以作出完整的初步诊断。
中医男科可以治疗不育症吗
中医男科可以治疗不育症吗在现代社会，不育症成为了许多家庭面临的困扰。
当人们寻求解决之道时，中医男科逐渐进入了人们的视野。
那么，中医男科到底能不能治疗不育症呢？答案是肯定的。
中医男科有着悠久的历史和丰富的理论体系，对于不育症的治疗有着独特的见解和方法。
中医认为，不育症的发生与肾、肝、脾等脏腑功能失调密切相关。
肾为先天之本，主生殖。
如果肾气不足、肾阳亏虚或者肾阴亏损，都可能影响生殖功能。
肝主疏泄，调畅气机。
若肝气郁结，气血运行不畅，也会对生殖系统产生不良影响。
脾为后天之本，气血生化之源。
脾虚则气血不足，无法濡养生殖器官。
从病因来看，中医男科认为不育症的原因多种多样。
先天禀赋不足，如父母体弱、孕期失养等，可能导致子女先天肾气虚弱，影响生殖能力。
后天因素中，情志失调是常见的原因之一。
现代人生活节奏快，工作压力大，容易出现焦虑、抑郁等情绪，长期的情志不舒会导致肝气郁结，进而影响生殖功能。
饮食不节也是一个重要因素。
过度食用肥甘厚味、辛辣刺激之物，或者饮食不规律，损伤脾胃，导致气血生化无源。
此外，房劳过度、久病体虚、外感邪气等也都可能引发不育症。
在诊断方面，中医男科强调四诊合参，即通过望、闻、问、切来收集患者的病情资料。
望诊主要观察患者的面色、神态、形体等；闻诊包括听声音、嗅气味；问诊则详细了解患者的症状、病史、生活习惯等；切诊主要是切脉，通过脉象来判断脏腑气血的盛衰。
此外，还会结合现代医学的检查手段，如精液分析、生殖系统超声等，以更全面地了解病情。
治疗不育症时，中医男科注重整体调理，辨证论治。
根据患者的具体情况，分为不同的证型进行治疗。
对于肾气不足的患者，治疗以补肾益气为主。
常用的方剂有五子衍宗丸、金匮肾气丸等。
同时，还会建议患者注意休息，避免劳累，适当食用一些补肾的食物，如黑豆、核桃、黑芝麻等。
肾阳亏虚的患者，表现为畏寒肢冷、性欲减退、精液清冷等。
治疗上以温补肾阳为主，常用右归丸、桂附地黄丸等。
这类患者要注意保暖，避免受寒。
男性不育诊治中常见问题的思考5
抗精子抗体与男性不育
抗精子抗体可以在几个不同水平影响精子 功能。1、活率。2、宫颈粘膜穿通能力。 3、获能。4、顶体反应。5、结合和穿通 透明带。6、卵膜结合 男性不育患者约10%的患者抗精子抗体阳 性而正常生育人群＜2% 抗精子抗体的检测方法
精液中的白细胞与男性不育
新鲜精液标本的显微镜检查无法区分不成 熟生精细胞（精母细胞）和白细胞，统称 为圆细胞。这两种细胞通常用特殊染色进 行鉴别。 白细胞＞1×106/ml考虑异常有生殖道感 染或炎症的可能。
精液分析的问题
精液分析是男性不育检查中不可缺少的一 项
对受孕来说前向运动精子总数更重要
判断睾丸的生精功能也要更关注一份精液 的精子总数
影响男性不育预后的主要因素
不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过 4年，则每月自然怀孕的几率很低。 是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇 双方获得生育的机会主要取决于有绝对或相对不育一方治 愈。 精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据， 结果异常提示存在生育能力的减退，精液参数中与生育力 关系最密切的是精子数目和活力。 女方的年龄和生育能力：女性在35岁时的生育力仅为25 岁时的50%，在38岁时下降到25%，在超过40岁时进一 步下降到5%以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成 功率的最为主要的因素。
男性不育诊治中需要注意的几个方面
不良生活方式与男性不育 精子的形态与男性不育
遗传因素与男性不育
抗精子抗体与男性不育 抗氧化治疗与男性不育
男性不育诊治中需要注意的几个方面
精索静脉曲张与男性不育 精浆中的圆细胞（白细胞？）与男性不育
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
男性不育症中西医结合诊疗指南_试行版_
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方因 素造成女方无法
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不 能 受 孕 而 寻 求 药 物 治 疗 不 能 受 孕 的 夫 妇 中 至 少 功 能 障 碍 等 以 及 其 他 男 性 不 育 症 如 特 发性 不 育 症 遗 ５０ ％ 存在 男 性 精 子 异 常 的 因 素 男 性 不 育 症 的 病 因 传性 不 育症 环 境 因 素 与 不 育症 睾 丸 微 石 症 等 复 杂 通 常 由 多 种 病 因 共 同 引 起 仍 有 ３ ０ ％ ４ ０ ％ 的 ２ 诊 断
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男性不育的辅助生殖技术介绍
男性不育的辅助生殖技术介绍辅助生殖技术，作为一项现代医学技术的重要组成部分，为那些无法自然受孕的夫妇带来了生育的希望。
然而，男性不育问题同样需要得到解决。
为了解决男性不育问题，科学家们不断研究和发展各种辅助生殖技术，正式启动男性不育的辅助生殖技术方案。
一、人工授精技术人工授精技术是一种常见且简单的辅助生殖技术，被广泛用于男性不育症的治疗。
它涉及将精子从男性体内取出，然后通过特殊设备将其注射到女性的子宫内。
这种技术方法适用于多种不同的不育状况，例如精液质量低、精子运动能力差等。
人工授精技术成功率相对较低，但也是较为经济的选择。
二、辅助生殖技术介绍1. 生殖内分泌技术这项技术主要是正规医院通过激素治疗和调节男性患者体内激素水平来解决男性不育问题。
生殖内分泌调节一般包括补充睾酮、促排卵药物治疗和抗螺旋菌治疗等。
通过这些措施，医生可以刺激男性患者的精子生成，并提高其生存能力和质量。
这种技术对于患有轻度不育的男性来说效果较好。
2. 体外受精技术体外受精技术，也称为试管婴儿技术，是一种非常常见的辅助生殖技术。
这种技术将卵子和精子从人体中分离，然后在实验室中进行体外受精，形成胚胎后再将其植入女性子宫内。
体外受精技术适用于多种不育症，包括男性不育、女性输卵管堵塞等。
这种技术方法被广泛应用，并且取得了可观的成功率。
3. 创伤微操作技术创伤微操作技术是一种高级技术，通过显微镜和显微操作仪器对精子进行精确操作，以改善精子形态和数量的不正常情况。
该技术主要用于男性不育症，其中包括精子形态畸形和精子数量不足等问题。
4. 卵子和精子捐赠技术对于那些不宜使用自身卵子或精子的夫妇，卵子和精子捐赠技术提供了另一种选择。
在这种情况下，夫妇可以通过匿名或公开捐赠获得他人的卵子或精子，以进行体外受精或胚胎移植。
结语：男性不育的辅助生殖技术为那些无法自然受孕的夫妇提供了希望。
从人工授精到试管婴儿技术，从生殖内分泌调节到创伤微操作，不断发展完善的辅助生殖技术为男性不育问题的解决提供了多种选择。
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
精液常规检验在男性不育诊疗中的应用评价
精液常规检验在男性不育诊疗中的应用评价
精液常规检验是男性不育诊疗中常用的一种检查手段，它可以提供精液质量和性状的多项指标，为医生制定诊疗方案提供重要参考。
本文将对精液常规检验在男性不育诊疗中的应用进行评价。
首先，精液常规检验能够评估精液质量。
精液质量是体现男性生育能力的关键指标之一，包括精子密度、精子活力、精液量、颜色、PH值等。
通过检查这些指标可以准确评估男性生殖健康状况，帮助医生确定治疗方案。
例如，如果精液质量较差，可以通过药物治疗或辅助生殖技术来提高精子密度和活力。
其次，精液常规检验能够检测出一些男性生殖系统疾病。
例如，精囊炎、前列腺炎和附睾炎等炎症可以导致精液中白细胞和炎性细胞增多，影响精液质量。
而精液常规检验可以检测出这些异常变化，为临床医生提供诊疗的参考依据。
此外，精液常规检验还可以预测男性不育风险。
研究表明，精液质量不佳是导致男性不育的主要原因之一。
通过检测精液常规指标，医生可以提前预测男性的不育风险，并采取相应措施防止不育的发生。
例如，对于精液质量较差的男性可以采用冷却方法，减少睾丸温度，提高精子密度和活力。
综上所述，精液常规检验在男性不育诊疗中的应用非常广泛。
它可以提供多项指标，评估男性生育能力，检测男性生殖系统疾病，预测不育风险等。
然而，在进行检查时也需注意一些问题。
首先，应在规定的收集时间内完成采样，以保证检查数据准确性。
其次，应在采样前避免任何性行为或射精，确保检查结果可靠。
最后，由于精液常规检验只是男性不育诊疗中的一个环节，医生应根据检查结果和患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
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40（38~42）
32（31~34） 58（55~63） 4（3.0~4.0） ≥7.2 <1.0 <50 <50 ≥2.4
精浆果糖（umol/一次射精）
精浆中性葡萄糖苷酶（mU/一次射精）
≥13
≥20
超声检查
• 阴囊超声：
– 睾丸（体积：上下径*左右径*前后径*0.7） – 附睾、精索静脉、近端输精管
• 经直肠超声：
– 前列腺、精囊、输精管、射精管
男性不育症治疗
2.内科治疗
2.药物治疗
2.半特异性治疗：原因明确，机制不明
1. 男性附属性腺感染的治疗 – 淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎 2.AsAb的治疗：不同机制，不同抗体 1. 梗阻性，外科治疗 2. 感染性：抗生素 3. 无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）
男性不育症治疗
男性不育症影响因素
• 不育持续时间
– 正常受孕率，单月20%~25% – 半年75%，1年90%
• 原发还是继发 • 精液分析：总数、活力、形态 • 女方年龄和生育能力
– 25岁为基准 – 35岁50%，38岁25%，40岁5%
男性不育症病因
• 多种疾病和（或）因素影响不同环节：
– 睾丸前 – 睾丸 – 睾丸后
4.盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜 5.子宫因素：宫腔镜
男性不育症治疗
6.辅助生殖技术ART
– 运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法 的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植 1.人类精子库、精子超低温保存，10年 2.人工授精 3.体外受精-胚胎移植 IVP-ET 4.IVF-ET衍生的辅助生殖技术 5.辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究 6.辅助生殖策略选择：降级原则
睾丸性因素
1.先天性异常
2.隐睾 – 极常见，早产儿30%、新生儿3.4%~5.8% – 1岁0.66%、成人0.3% 3.雄激素功能障碍 – 雄激素不敏感或外周雄激素抵抗 4.其他较少的综合征 – 肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综 合征
睾丸性因素
2.生殖腺毒素
– 射线、药物、食物、生活、工作环境因素
睾丸后因素
1.输精管道梗阻
2.获得性梗阻 – 生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精 管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术 3.功能性梗阻 – 神经损伤、某些药物
睾丸后因素
2.精子功能或运动障碍
1.纤毛不动综合征 – 精子运动器或轴突异常 2.成熟障碍 – 输精管结扎再通术后常见 3.免疫性不育 2%~10% – 抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精 管梗阻、吻合手术等
男性不育症治疗
4.传统医学治疗
– 中医辨证理论 – 补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、 清利等 – 针灸、推拿 – 特发性不育，可尝试补肾疗法 – 参考中医相关指南
男性不育症治疗
5.男性不育症患者配偶评价
1.一般情况 2.排卵评估：LH峰值测定、连续超声 3.卵巢储备功能评估
1.基础FSH水平 2.年龄 3.超声检查 4.其他
小结
1.男性不育的病因
1.睾丸前、睾丸性、睾丸后 2.特发性
2.男性不育的诊断
– 4大类16小类
3.男性不育的治疗
1.一般、内科、外科、传统治疗 2.配偶评估 3.辅助生殖技术
卡尔曼综合征
• • • • Kallmann Syndrome 性腺功能减退，嗅觉缺失或减退 遗传性疾病 男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约 为男孩的1/5 • 宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小， 睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如 （无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）
睾丸后因素
1.输精管道梗阻
1.先天性梗阻
1.囊性纤维化 • 常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如 2.杨氏综合征 • 三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症 3.特发性附睾梗阻 • 1/3存在囊性纤维变性基因突变 3.成人多囊肾疾病 • 常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿
7%~10%
男性不育症诊断
2.诊断分类，4大类16小类
1. 性交和/或射精功能障碍 2. 精子和精浆检测异常与否
1. 不明原因不育 2. 单纯精浆异常 3. 男性免疫性不育
5. 精索静脉去张 6. 附属性腺感染性不育 7. 内分泌原因
4. 其他原因
1. 特发性少精子症 2. 特发性弱精子症 3. 特发性畸形精子症 4. 梗阻性无精子症 5. 特发性无精子症
1.睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术 2.附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、 显微外科附睾精子抽吸术 3.近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术 4.远端输精管梗阻：输精管吻合术 5.射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术
男性不育症治疗
3.外科治疗
3.生殖器畸形或发育异常 – 隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上 裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科相关指 南手术 4.器质性性功能障碍 5.阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉 瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾病 引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南
男性不育诊疗指南
泌尿外科 梁安坡 2017-09-18
定义
• 男性不育症(WHO)： 夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上， 由于男方因素造成女方不孕者
• 非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素
流行病学
• WHO，不育率15% • 男女双方原因各50% • 精液质量
– 白种人精子浓度每年下降2.6% 正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3% – 我国精液质量每年下降1%
3.全身性疾病
– 肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病
4.感染（睾丸炎）
– 流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩
5.睾丸创伤和手术
– 睾丸萎缩、免疫异常、血管、输精管异常
睾丸性因素
6.血管性因素
– 精索静脉曲张，发病率40%
7.睾丸扭转
– 缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化
8.免疫性因素
– 抗精子抗体阳性
1. 避免婚外性行为 2. 感染者查衣原体、支原体 3. 感染共同治疗，用安全套
2.化疗药物致生精功能障碍的预防
– 睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等 – 化疗前取精冷冻，今后人工授精
男性不育症治疗
2.内科治疗
2.药物治疗
1.非特异性治疗：特发性不育
1. 抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬 2. 雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续 3. 抗氧化治疗：维E、维C、辅酶Q10 4. 胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力 5. 己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢 6. 重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能 7. 左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化 8. 其他：氨基酸、锌、硒、维A
2.糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障碍 3.甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸
睾丸性因素
1.先天性异常
1.染色体或基因异常6%
1.克氏综合征（klinefelter's syndrome） • 先天性睾丸发育不全症 • 核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型 • 睾丸小、无精子，促性腺激素增高 2.XX男性综合征（性倒错综合征），无精症 3.XYY综合征 4.Noonan综合征（男性Turner综合征） 5.Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc
特发性因素
• 找不到明确病因 • 影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的 一个或多个环节 • 遗传或环境因素等相关 • 60%~75%
男性不育症诊断
1.诊断方法：
1.病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等 2.体格检查：全身、生殖系统、神经反射等 3.辅助检查
1.常规项目：精液分析、超声 2.推荐项目：抗精子抗体AsAb10%~30%、性激素、染色 体、支原体/衣原体检测、睾丸/附睾活检等
• FSH缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症
4.先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）
睾丸前因素
2.垂体疾病
1.垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常 2.高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低
3.内源性或外源性激素异常
1.雌激素和（或）雄激素过多：
• 口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤 • 过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多
2.内科治疗
2.药物治疗
3.特异性治疗：原因明确，疗效满意
1. 促性腺激素低下的性腺功能减退症 – hCG2000IU 2~3次/周 3月、hMG，需排除高泌乳素血症 – FSH37.5~75IU 3次/周、LH、GnRH脉冲治疗 1年 2. 高泌乳素血症 1. 溴隐亭：2.5~7.5mg 2-4次/日，3月 2. 卡麦角林 3. 甲状腺功能减退症 4. 糖皮质激素，减少ACTH
男性不育症治疗
2.内科治疗
3.合并பைடு நூலகம்功能障碍的综合治疗措施
1.勃起功能障碍 ED（参考ED指南） 2.严重早泄（参考早泄指南） 3.不射精症（参考早泄指南） 4.逆行射精（参考早泄指南）
男性不育症治疗
3.外科治疗
1.精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南） 2.梗阻性无精子症 – 输精管吻合术、附睾输精管吻合术 – 外科复通率60%~87%，怀孕率10%~40%
3. 病因明确
1. 医源性因素 2. 全身性因素 3. 先天性异常 4. 获得性睾丸损伤
男性不育症诊断程序
男性不育症治疗
1.一般治疗
– 夫妇双方共同治疗 – 宣传教育
• 预防性病 • 隐睾，2岁前处理 • 环境安全
男性不育症治疗
2.内科治疗 前提：女方做详细生育力评估