《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读 PPT课件

六、科研及其成果推广
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医学资料卫生部医管司
第一章
坚持医院公益性
• 核心条款4条（★）
• 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院
（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作 纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，专人负责。
• 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急
指挥系统，负责医院应急管理工作。
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
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第三章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
康、可持续、良性发展。
• 引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯
• 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性 • 强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方
式（如：制度修订）
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医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
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医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
有持续改进 且有成效
一般水平以 上
有监管 有结果
一般水平
有机制 且能有效执行
一般水平以下
仅有制度或规章 或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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第一章至第六章获得通过的要求
第一章至第六章标准条款 项目 类别 其中：50条核心条目
C级 或 5分
B级 或 7分
A级 或10分
C级 或 5分
坚持医院公益性
全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）
医院性质 医院 数量 占医院 总量% 医院诊疗数量 （亿人次） 占医院诊疗 总量%
所有医院 公立医院
21334 13668
100% 64%
139054.9 127789.3
100% 占92%
私立医院
7666wenku.baidu.com
36%
11265.7
占8%
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3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。 3．9．1．1 有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
关条款
• 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条
款
• 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安
全 • 加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例
数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等
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医院评审标准起草思路
• 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合
的长期发展道路。
• 医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性 • 通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健
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第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
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支援基层医疗、基层技术人员能力培训
优质护理服务示范工程 临床路径管理

门诊预约服务
• 应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及
性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等
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1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预
案，提高快速反应能力。
1．4．3．1 开展灾害脆弱性分 析，明确医院需要 应对的主要突发事 件及应对策略。 （★）
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
—公益性、患者安全、医疗质量
北京大学医学部医管处 李 岩
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医学资料 1
内
1
容
医院评审标准起草思路
2
准确解读评审标准
3
评审工作需关注的问题
2
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第一部分 医院评审标准起草思路
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医学资料 3
医院评审标准起草思路
• 1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需
要应对的主要突发事件及应对策略。
• 1．4．3．2 编制各类应急预案。
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第一章
• 考核重点
坚持医院公益性
• 医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性
• 对政府指令性任务执行力

公益性任务（指令性、自发的） 公立医院改革重点任务落实
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
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第一章
坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协 作等政府指令性任务 四、应急管理
五、临床医学教育
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【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低 漏报率。
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第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
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续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息

病案首页

行政、保险、司法、信访等途径获取不良事 件信息
卫生行政部门日常监管信息
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• 追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系
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医院评审标准起草思路
• “以人为本、以病人为中心”的服务理念，
体现在：
• 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相
【Ｃ】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识 别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育 。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
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的制度与工作流程。
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第三章
• 考核重点
患者安全
• 患者权益 ——法律责任、自主能力 • 受委托人作用——患者信任的人、法定代理人 • 药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理 • 并发症防范——药、械、操作等因素风险管理 • 回归社会——生活质量、健康教育 • 医护人员——安全执业、授权执业、规范执业
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的 监测与追踪评价。
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第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
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第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
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医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
A标准
（20%）
B标准（60%） C标准（90%）
1-6章
共342条标准
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第二部分 准确解读评审标准
第一章 坚持医院公益性 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 持续质量改进管理工具使用
卫生部医管司
医学资料 14
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
• 2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式
启动评审标准起草工作
• 2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求
《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评 价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函 】
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
第一章
坚持医院公益性
• 非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而
设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其 收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生 统计年鉴》定义）
• 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本
医疗服务并完成政府交办的其他任务，……。 (《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》 卫医发〔2000〕233号)
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1．4．3．2
【Ｃ】 编制各类应急 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案 预案。（★） ，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门 预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各 类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分 的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯 工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
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第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
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第一章
条
31 33 25 163 30 60 342
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
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标准条款的性质结果
Ａ 优秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格
完全达到
B级 或 7分
A级 或10分
甲等 乙等
≥90% ≥80%
≥60% ≥50%
≥20% ≥10%
100% 100%
≥70% ≥60%
≥20% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
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医院评审标准起草思路
三级甲等医院需要达标情况示意图
五 十 条 核 心 标 准
★
20% 70% 100%
五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
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第三章
患者安全
• 4条核心标准（★） • 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
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第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
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