护理程序

饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月18日进行，10月
16日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该 病人的护理问题，下列陈述正确的是： A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关
C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关
D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关 D
对护理对象的意义
享受高水平的护理服务、获得良好护患关系
对护理专业的意义
促进护理专业发展、推动护理教育改革、提高 护理管理水平
对护理人员的意义
明确了护理程序、提高了护士能力
贰
护理评估
护理评估（nursing assessment）是指有组织地、系 统地、连续地收集护理对象有关健康方面的资料，并 对资料的价值进行判断的过程。
1、表格式
2、采用标准护理计划方式
（四） 护理计划成文
开 始 日期 护 理 诊断 护 理 目标 护理措施 效 果 评价 日期 签 名
12年9 月9日
清理呼 吸道无 效：与 痰液粘 稠、气 道狭窄、 咳嗽无 力有关
1．三 天内痰 易咳出， 咳嗽减 少。 2．一 周内咳 嗽消失 。
1. 观察痰液量、性 状、粘稠度 2.观察T、P、R、神 志 3. 每天饮水3000ml 左右 4. 保持室内空气新 鲜、正常温、湿度 5. 指导患者深呼吸 ，有效咳嗽q2h 6. 雾化吸入2/日 7. 翻身、叩背q2h 8. 遵医嘱给抗生素 、祛痰药、支气管 解痉剂
1、类型
（1）现存的护理诊断
（2）危险的护理诊断 （3）健康的护理诊断 （4）可能的护理诊断 （5）综合征
（三） 护理诊断的类型与陈述方式
2、陈述方式
（1）三部分陈述法PES
（2）二部分陈述法PE （3）一部分陈述法P
（三） 护理诊断的类型与陈述方式
2、陈述方式
（1） 三部分陈述 整陈述，即PES公式。 P——健康问题（Problem） 用于对现存的护理诊断的完
十二. 个人应对无效 十三. 活动无耐力 十四. 睡眠型态紊乱 十五. 进食自理缺陷 十六. 沐浴或卫生自理缺陷 十七. 穿着或修饰自理缺陷 十八. 入厕自理缺陷 十九. 自我形象紊乱 二十. 知识缺乏（特定的） 二十一. 疼痛 二十二. 慢性疼痛 二十三. 焦虑 二十四. 恐惧
练习题
10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间
（1）分析和判断护理诊断之间的关系
（2）护理诊断顺序具有可变性
（3）危险性护理诊断和潜在并发症的排序
（4）其他
（二） 设定预期目标
1、目标分类
护理目标----期望护理对象在接受护理活动后达到的健
康状态及行为的改变。
（1）短期目标
（2）长期目标
（二） 设定预期目标
2、目标的陈述方式
主语+谓语+行为标准+条件状语+时间状语 例如： 一周后 时间状语
是做出该诊断的临床判断标准。即是支持该诊断 所具有的病史、症状或体征。 （1）主要依据
（2）次要依据
（二） 护理诊断的组成
4、相关因素（related factors）
是用于描述现存在的或潜在的护理诊断的病因。
（1）疾病方面 （2）心理方面 （3）治疗方面 （4）情境方面 （5）成熟方面
（三） 护理诊断的类型与陈述方式
病人 主语
借助拐杖 条件状语
能行走 谓语
100米。 行为标准
（二） 设定预期目标
3、制定目标的注意事项
（1）目标的主语是护理对象，而不是护士 （2）目标必须是可测量的，可评价的 （3）在一个目标中只能出现一个行为动词，否则在进
行评价时，如果只完成了一个行为动词，那么行
为标准就无法判断是否实现
（二） 设定预期目标
描述的内容 决策者 职责范围 适用范围 数量及可变性
（四） 护理诊断与医疗诊断的区别
2、书写护理诊断的注意事项
（1）使用统一的护理诊断名称
（2）明确找出每一个护理诊断的相关因素
（2）贯彻整体护理观 （4）有关“知识缺乏”的陈述
（四） 护理诊断与医疗诊断的区别
2、书写护理诊断的注意事项
（6）陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为是
一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理 诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合 作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
（五） 护理诊断与合作性问题
2、陈述方式
合作性问题：需要护士进行监测以及发现其发生和
情况变化的一些生理并发症。
潜在的并发症(PC: potential complication) 如：术后
（二） 护理诊断的组成
1、名称（label）
是对服务对象的健康状况或其对疾病产生反应
的概括性描述。
（二） 护理诊断的组成
2、定义（Definition）
是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以
此与其他护理诊断相区别。（确定每一个护理诊断的
特性）
（二） 护理诊断的组成
3、诊断依据（defining characteristics）
E——病因（Etiology）
S——症状或体征（Symptoms or Signs） 低效性呼吸型态（P）：紫绀、呼吸短促（S） 胸部疼痛有关（E） 与
（三） 护理诊断的类型与陈述方式
2、陈述方式
（2）二部分陈述 PE 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 用于对有危险的护理诊断的陈述
（3）一部分陈述
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施、评价
（一） 护理程序的概念和特点
2、特点
（1）系统性 （2）个体化和创造性
（3）计划性和次序性
（5）持续循环性 （7）以理论为基础
（4）目标wenku.baidu.com和反馈性
（6）合作性 （8）广泛应用性
（二） 护理程序的历史发展
1955年（Lydia Hall)：首先提出“护理是按程序进 行的工作”；
3. 客观资料的描述应用医学术语
4. 记录完整、规范
练习题
1、评估的根本目的是（
A、找出要解决的护理问题
）
B、制定护理计划
C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据 A
练习题
2、评估时资料的主要来源是（
A、亲属
）
B、其他医护人员
C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献 D
1、概念
程序（process） 是指一系列朝向某个特定目标的 步骤或行动。
护理程序（nursing process）是一种有计划、系统而 科学的工作方法，是以增进和恢复护理对象的健康为
目标所进行的一系列护理活动，是一种确认问题和解 决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈 功能的过程。
（一） 护理程序的概念和特点
（一） 收集资料
4、资料的内容
（1）一般资料
（2）现在身体健康状况
（3）既往健康状况 （4）家族史 （5）身体评估的结果 （6）病历及新近进行的各种检查报告 （7）心理社会文化状况
（一） 收集资料
5、收集资料的方法
（1）交谈
（2）观察法
（3）身体评估 （4）查阅资料
（二） 整理分析资料
1、资料的核实
（四） 护理诊断与医疗诊断的区别
1、两者的区别
内容
临床判断的对象
护理诊断
对个人、家庭和社区 现存的或潜在的健康 问题的一种临床判断
对个体健康问题的反 应 护士 护理职责范围 个人、家庭、社区的 健康 多个，随病情的变化 而变化
医疗诊断
对个体病理生理变化 的一种临床判断
一种疾病 医疗人员 医疗职责范围 个体疾病 一般只一个，一旦确 诊则不会改变
护理评估是一个连续、动态的过程，贯穿于护理工作 的始终。
收集资料 评估 整理和分析资料 资料记录
（一） 收集资料
1、收集资料的目的
建立护理对象健康状况的基础资料 为做出正确的护理诊断提出依据
为评价护理效果提供依据
为护理科研积累资料
（一） 收集资料
2、资料的来源
（1）护理对象
（2）关系密切者
（3）医生、护士和其他健康保健人员 （4）病历及各种检查报告 （5）文献资料
（一） 收集资料
3、资料的种类
（1）主观资料 是护理对象对其健康状况的主观感觉
（主诉和症状）
（2）客观资料 是可以被观察、测量到的客观存在的 事实
（一） 收集资料
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料， 哪些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血 压：12/8kPa、胸闷、呼出的气有烂苹果味
叁
护理诊断
（一） 护理诊断的定义
护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一
种临床判断。
是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些预期结果是应由护士负责的。
（二） 护理诊断的组成
1、名称（label） 2、定义（definition） 3、诊断依据（defining characteristics） 4、相关依据（related factors）
3、制定目标的注意事项
（4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以 达到的 （5）目标必须具有现实性和可行性
（6）护理对象应参与目标的制订
（7）潜在并发症属合作性问题
（三） 制定护理措施
1、护理措施的类型
（1）独立的护理措施 （2）相互依赖的护理措施 （3）依赖性的护理措施
（三） 制定护理措施
1、促进健康
7、角色关系
8、性 9、应对/应激耐受性 10、生活准则 11、安全防御
2、营养 3、排泄 4、活动/休息 5、感知/认知 6、自我感知
12、舒适
13、成长/发展
（二） 整理分析资料
3、分析资料
（1）与正常值比较 （2）找出相关因素和危险因素
（三） 资料的记录
1. 记录的资料要反应事实 2. 要用量词来描述，避免使用无法衡量的动词
1961年 (Johnson和Orlando)：三步骤护理程序；
1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1973年（NANDA)：五步骤护理程序
（三） 护理程序基本步骤的关系
护理程序的五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，
是一个动态的循环往复的过程。
（四） 护理程序对护理实践的意义
相关因素
（7）陈述护理诊断作为护理对象健康问题或健康状 态的改变，而不是作为护理对象的需要 （8）护理诊断要避免价值判断 （9）护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述
（五） 护理诊断与合作性问题
1、概述：
1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她
认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：
伤口的出血
PC：心律失常
肆
护理计划
（一） 排列护理诊断的优先顺序
1、护理问题的分类
（1）首优问题
（2）中优问题
（3）次优问题
（一） 排列护理诊断的优先顺序
2、排列护理诊断顺序应遵循的原则
（1）Maslow的需要层次论
（2）考虑患者的需求
（一） 排列护理诊断的优先顺序
3、确定护理问题优先顺序应注意的事项
2、制定护理措施应注意的事项
（1）护理措施要保证患者的安全 （2）护理措施应切实可行 （3）护理措施应针对预期目标
（4）护理措施应与其他医疗措施一致
（5）护理措施应具体 （6）护理措施应有科学依据 （7）制定护理措施的侧重点应有所不同
（四） 护理计划成文
护理计划成文是将护理诊断、预期目标、
护理措施以一定的格式记录下来。
「任务8
护理程序」
任务目标
1.护理程序的概念、步骤。 2.收集资料的目的、来源、种类、内容及 方法。 3.护理诊断的定义、组成、类型与陈述方 式,书写护理诊断的注意事项。 4.护理诊断排序原则、制定措施的要求。 5.护理实施的方法、步骤。 6.实施护理评价的方式、步骤。
壹
概
述
（一） 护理程序的概念和特点
用于健康的护理诊断或综合征。
24项常用的护理诊断
一. 营养失调：高于机体需要量 二. 营养失调：低于机体需要量 三. 营养失调：潜在的高于机体需要量 四. 便秘 五. 腹泻 六. 体液过多 七. 体液不足 八. 清理呼吸道无效 九. 低效性呼吸形态 十. 气体交换受损 十一. 照顾者角色困难
24项常用的护理诊断
附：戈登的11种功能性健康形态分类
1、健康感知/健康管理型态
2、营养代谢型态（饮食型态） 3、排泄型态
4、活动/锻炼型态
5、认知/感知型态 6、睡眠/休息型态 7、自我感知/自我概念型态 8、角色/关系型态 9、性/生殖型态 10、应对/应激耐受型态 11、价值/信念型态
附：按NANDA分类法Ⅱ的诊断性分类
（1）核实主观资料 （2）澄清含糊的资料 （3）肯定所收集到的资料是护理对象的症状和体征
而非护士的推论
（4）并非所有的资料都要核实
（二） 整理分析资料
2、整理分类
临床常用的分类方法有以下几种： （1）NANDA分类法Ⅰ （2）Maslow的需要层次分类
（3）戈登的11种功能性健康形态分类
（4）NANDA分类法Ⅱ