肺结核基层合理用药指南

《肺结核基层合理用药指南》

一、疾病概述

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90% [ 1] 。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。

（二）诊断与鉴别诊断

1．诊断标准[ 2] ：

（1）符合下列条件之一者为疑似病例：

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。

②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。

（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：

①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。

②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。

③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。

④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。

⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。

⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。

（3）符合下列条件之一者为确诊病例：

①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：

(a)2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

(b)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。

(c)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：

(a)痰涂片阴性。

(b)肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。

③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。

④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。

（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：

①TST。

②IGRA、结核抗体检测。

③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。

④支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。

⑤气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。

2．鉴别诊断：

肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。

二、药物治疗原则

（一）治疗原则

早期、规律、全程、适量、联合。

（二）抗结核治疗

常用抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。

（三）标准化学治疗方案

1．初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：

通常选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延

长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6~9个月，总疗程9~12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案[ 3,4] 。2．复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：

常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核可转入上级医院或专科医院治疗。

3．耐药结核和耐多药结核：

可转入上级医院或专科医院治疗。

（四）其他对症治疗

1．发热：

可使用布洛芬退热。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质激素，如泼尼松，具体药物见表1。

表1 肺结核的对症治疗药物

2．咯血：

少量咯血时可用凝血酶等药物止血。见表1。

三、治疗药物

（一）异烟肼

抗结核药。

（1）与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。

（2）单用适用于各型结核病的预防：

①新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。

②TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进行性结核病，痰结核杆菌阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者。

③正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统疾病（如白血病、霍奇金病）、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切除术等患者，其TST阳性者。

④35岁以下TST阳性的患者。

⑤已知或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者有密切接触者。

对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝病患者禁用；有异烟肼引起的肝脏损害病史患者禁用；精神病患者和癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反应史者禁用。

较多发生步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛（周围神经炎）；深色尿、眼或皮肤黄染（肝毒性，35岁以上患者肝毒性发生率增高）；食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐（肝毒性的前驱症状）。极少发生视力模糊或视力减退，合并或不合并眼痛（视神经炎）；发热、皮疹、血细胞减少及男性乳房发育等。偶可见因神经毒性引起的抽搐。

如疗程中出现视神经炎症状，应立即进行眼部检查，并定期复查。异烟肼中毒时可用大剂量维生素B 6 对抗。

（1）片剂：0.05 g/片、0.10 g/片、0.30 g/片。

（2）注射液：2 ml∶50 mg、2 ml∶100 mg。

①口服：

(a)预防：0.3 g/d、顿服。

(b)治疗：与其他抗结核药合用，5~8 mg·kg -1 ·d -1 ，0.3~0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg -1 ·d -1 ，最多0.9 g，每周2~3次。

②肌内注射：剂量同口服。

③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6 g/d。多用于不能口服的患者。

（2）儿童：10~15 mg·kg -1 ·d -1 ，一日总量不超过0.3 g，顿服。某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 mg·kg -1 ·d -1 ，一日总量不超过0.5 g。

（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6 mg/100 ml者，异烟肼不需减量。妊娠期妇女慎用。

口服吸收快，并分布于全身组织和体液中，可穿过胎盘屏障。血浆蛋白结合率为0~10%。快乙酰化者半衰期为0.5~1.6 h，慢乙酰化者为2~5 h。异烟肼也可经乳汁分泌。相当量的异烟肼可经血液透析与腹膜透析清除。

与利福平合用可增加肝脏毒性。含铝制酸药可延缓并减少异烟肼口服后的吸收，使血药浓度减低。抗凝血药与异烟肼同时应用时，抗凝作