近年国内医院感染案例整理汇总
医院感染暴发案例
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2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
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3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
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医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
有 形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
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主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
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五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
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21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
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22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
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医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
手术感染医疗事故案例
手术感染医疗事故案例案例一，某医院一名患者因腹部疾病需要进行手术治疗，手术后出现了严重的感染症状。
经过调查发现，手术室内的消毒工作并不到位，手术器械和手术台的清洁不符合卫生标准，导致术后感染严重影响了患者的康复情况。
案例二，一名患者在某医院进行了心脏手术，术后不久出现了感染症状，经过检查发现手术部位存在严重的细菌感染。
经过调查发现，手术室内空气流通不畅，手术器械的消毒工作存在疏漏，医护人员的手部消毒不够彻底，这些因素共同导致了患者的手术感染。
案例三，一名患者在进行脊柱手术后出现了感染并引发了严重的并发症。
经过调查发现，手术室内的环境卫生情况较差，手术器械的消毒工作不规范，手术过程中医护人员的操作不够标准，这些因素都成为了导致患者感染的原因。
以上案例反映了手术感染医疗事故的严重性和危害性。
手术感染不仅会延长患者的康复时间，增加治疗的难度，还可能导致患者的生命安全受到威胁。
因此，医疗机构和医护人员在手术过程中务必严格按照卫生标准和操作规程进行操作，确保手术过程的安全和无菌环境的维护。
为了减少手术感染医疗事故的发生，医疗机构和医护人员应当加强对手术室的管理和维护，定期对手术器械和手术环境进行消毒和清洁，确保手术过程的无菌状态；医护人员要严格执行手部消毒和穿戴无菌手套的规定，规范操作流程，减少操作过程中的污染风险；患者术前术后应加强个人卫生和伤口护理，避免感染的发生。
总之，手术感染医疗事故对患者的健康和生命安全造成了严重威胁，医疗机构和医护人员应当高度重视手术感染问题，加强管理和操作规范，保障患者的安全和健康。
希望通过以上案例的分享和总结，能够引起大家对手术感染问题的重视和关注，共同努力减少手术感染医疗事故的发生，保障患者的医疗安全。
近年来重大医院感染事件
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2.2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。
根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
医院感染控制成功案例分享
医院感染控制成功案例分享在医疗领域，医院感染控制是保障患者安全和医疗质量的关键环节。
有效的感染控制措施不仅可以预防病原体的传播，减少感染的发生，还能提升医院的整体运营效率和声誉。
以下将为您分享几个医院感染控制的成功案例，展示在不同场景下，医院如何通过科学的策略和严格的执行，成功控制感染，保障患者和医护人员的健康。
案例一：综合性医院的多重耐药菌防控某大型综合性医院在一段时间内，多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等）的检出率呈上升趋势，给患者的治疗带来了极大的挑战，也增加了医院感染的风险。
为了有效控制多重耐药菌的传播，医院成立了专门的感染控制小组。
首先，加强了对医务人员的培训，确保他们了解多重耐药菌的特点、传播途径和防控措施。
培训内容包括正确的手卫生方法、无菌操作技术、环境清洁与消毒等。
在患者管理方面，对多重耐药菌感染或定植的患者实施严格的隔离措施。
设立单独的隔离病房，或者在普通病房中为患者安排单独的区域，并在病床旁悬挂醒目的隔离标识。
医护人员在接触这些患者时，必须穿戴专用的防护用品，如隔离衣、手套、口罩等。
同时，加强了环境清洁和消毒工作。
增加了清洁消毒的频率，选用有效的消毒剂，并对消毒效果进行定期监测。
对于医疗设备和仪器，如听诊器、血压计等，实行专人专用或在使用后进行严格的消毒处理。
通过这些综合措施的实施，该医院多重耐药菌的检出率逐渐下降，医院感染的发生率也得到了有效的控制，患者的治疗效果和预后得到了显著改善。
案例二：手术室的感染预防与控制手术室是医院感染控制的重点区域，任何一个环节的疏漏都可能导致严重的感染后果。
某医院手术室在感染控制方面采取了一系列严格的措施。
在术前，对患者进行全面的评估，包括感染风险的评估。
对于有潜在感染风险的患者，提前采取预防措施，如治疗基础疾病、优化营养状况等。
医护人员在进入手术室前，必须严格按照规定进行手卫生和更换手术衣、鞋、帽等。
手术过程中，严格执行无菌操作技术，确保手术器械和用品的无菌状态。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染事件警示录
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
医院感染监测案例分析
医院感染监测案例分析一、案例一：某三甲医院外科病房感染事件1. 背景某三甲医院外科病房在一段时间内，出现了多例术后感染病例。
感染病原体主要为金黄色葡萄球菌，给患者带来了严重的后果。
2. 感染原因分析（1）手术操作不当：部分手术操作不规范，手术时间较长，患者术后免疫力下降，容易感染。
（2）抗生素使用不当：术后抗生素使用不规范，剂量不足或过度使用，导致菌群失调，使金黄色葡萄球菌得以繁殖。
（3）病房环境因素：病房空气质量不佳，消毒不彻底，患者间交叉感染。
3. 防控措施（1）加强手术操作规范：提高手术团队技能，缩短手术时间，降低术后感染风险。
（2）合理使用抗生素：遵循抗生素使用指南，合理选用抗生素，避免过度使用。
（3）改善病房环境：加强病房通风，定期消毒，降低交叉感染风险。
二、案例二：某综合医院呼吸科感染事件1. 背景某综合医院呼吸科出现多例病毒性肺炎病例，经调查，感染源为流感病毒。
2. 感染原因分析（1）患者流动性大：呼吸科患者流动性大，容易导致病毒传播。
（2）防护措施不足：医护人员在接诊患者时，个人防护措施不到位，容易感染。
（3）病毒变异：流感病毒变异速度快，疫苗保护效果有限。
3. 防控措施（1）加强患者管理：对疑似感染患者进行隔离治疗，降低患者流动性。
（2）提高防护意识：加强医护人员培训，提高防护意识，做好个人防护。
（3）疫苗接种：鼓励医护人员和患者接种流感疫苗，降低感染风险。
三、案例三：某儿童医院新生儿感染事件1. 背景某儿童医院新生儿病房出现多例新生儿败血症病例，感染病原体为大肠杆菌。
2. 感染原因分析（1）产房感染：部分新生儿在产房过程中，接触到感染源。
（2）医疗器械污染：医疗器械消毒不彻底，导致新生儿感染。
（3）母乳喂养问题：部分母乳喂养不当，如哺乳器清洁不彻底，导致感染。
3. 防控措施（1）加强产房管理：提高产房卫生标准，严格执行消毒措施。
（2）严格医疗器械消毒：确保医疗器械消毒彻底，降低感染风险。
医院感染事件案例
欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为4、感染者管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带来了严重威胁。
本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安全与卫生。
一、事件一：某医院手术室感染事件某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导致患者死亡。
事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。
为了避免类似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术工具的完全消毒，以提高手术安全性。
二、事件二：某医院新生儿科感染事件某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其中一例患儿不幸离世。
事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。
为了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士的专业知识和操作技能。
同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。
三、事件三：某医院外科感染事件某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严重并发症。
事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术室空气污染导致术后感染的高发。
针对这一问题，医院应严格执行手术器械消毒标准，确保风险最小化。
同时，加强手术室通风换气，保持空气清洁，减少术后感染的风险。
四、事件四：某医院病房感染事件某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现严重后果。
事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。
为了提高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。
同时，医院应加强患者的管理，控制人员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。
结论：国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。
近年来被公开报道的21起重大医院感染事件
• 10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血 导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的 情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的 感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来 一直进行着非法采供血活动，经常到医院 卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋 病！16人向法院提起了民事诉讼，向建设 农场职工医院及北安建设农场追索总额高 达3000多万元人民币的民事赔偿。
• 19、1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿 室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发 病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染 柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感 染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成 暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产 后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快， 进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受 损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓 性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为 柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护 人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松 懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶 瓶喂奶），以及探视制度不严等。
• 6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职 工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透 析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患 者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对 血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、 工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血 液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析 管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行 测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
• 12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连 续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患 者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧 和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院 湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与 未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的 医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的 原因。
医院感染事件案例
近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参预医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们采集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中吸收教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
1、2022 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部份手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2 、2022 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2022 年11 月14 日中午起相继浮现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3 、2022 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来国内发生医院感染事件集录近年来?国内发生了多起严重的医院感染事件?不仅增加了患者的痛苦?加重了患者经济负担?甚至使许多患者付出了生命代价?同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识?扎实做好医院感染预防与传染病防治工作?我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例?以期从中汲取教训?做到前事不忘?后事之师?医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008 年9月 3 日至,0 月10 日?福建省三明市第二人民医院连续发生 2 名病人术中和 2 名病人术后意外死亡事件。
四例手术?无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术?均为治愈难度不大的常见手术?但在短短30 多天内?居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为?这 4 起事件与医院围手术期患者管理不当有关?主要问题: 一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够? 麻醉科部分医务人员责任心不强?医疗安全意识比较淡漠?医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实?没有严格执行医疗技术操作规范和常规?科室质量管理不到位?存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严?对开展难度较大的医疗技术? 没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制?对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够?没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责?没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果: 三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4 名死者的家属分别获20 万元至40 万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008 年9月3日起?西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9 名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状?其中8 名新生儿于9 月5日至15 日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡? 1 名新生儿经医院治疗好转。
医院感染暴发案例
13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染
三、血透
14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。
主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
近年国内医院感染案例整理汇总
6、安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2021年11月份，在安徽霍山县医院进展血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进展丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。
5、温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】1年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续 收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解 到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所〞进展过针灸治疗。
• 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射 穿插感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进展采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，根本确定患者感染的是结核分枝杆菌 。
• 2021年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人 民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内穿插感染 。
8、天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2021年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。
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（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。
还有很多。。。。。。
• 1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部
注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。
• 1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外 阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。
3、深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。 • 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
• 淮南丙肝事件属“严重医院感染” •
从这些案例你会想到什么？
• 对照上述案例深思！
• 医院感染管理工作中存在的隐患:例如:医护人员 感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施 的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技 术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章 制度成为摆设......医院感染随时可以发生!!!
1、死亡与诊疗行为存在因果关系。
2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
5、温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续
收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解
到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
14、临汾市尧都区眼科医院7名白内障 发生术后内眼感染
• 【事件回放】临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施 行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。 • 【调查分析】 主要原因是： （一）医院感染管理组织机构不健全。 （二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问
题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果， 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的 外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不
落实；医务人员院内感染防控意ห้องสมุดไป่ตู้淡薄，防控知识欠缺。
• 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射
交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。
7、其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
•
2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16
人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该 院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎 病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。” • 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人 民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
11、其他新生儿感染事件:
• 1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9
例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，
1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标 本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝 胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相 同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴
4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】
1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。 • 【法院判决】
国内近年医院感染事件通报
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。 • 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对医院来说，
也是一场灾难！
1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔 镜胆囊切除术后感染
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一 人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓， 数月未能痊愈。 • 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他 们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责 任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东 西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。” • 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中， 医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。
• 试想一下，患者的医疗环境是否安全？
• 这样我们能否过得安稳？
诸多的事件告诉我们
医院感染与医院的每个部门都是相关的
医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
医院感染控制是医疗护理安全的重要组成部
分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大 钱！
• 1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次
性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。 • 2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，
患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，
由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些 被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。
10、连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5 名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认 为是一起严重的院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没 有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有 全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度； 内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设 置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识 不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配 制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁 用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离
定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室
的粘质沙雷菌感染非常重要。
12、其他新生儿感染事件：
• 1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌Ｃ群十三型的 暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查， 感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触 将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、
9、西安交大附院8名新生儿死亡事件
• 【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现 发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内 凝血相继死亡。 • 【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起 严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与 物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的 消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝 素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物 体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行 检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆 菌的明显污染。 • 【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币， 并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免 去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关 职能部门负责人的职务。
感染后千疮百孔的手术切口
2、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者 发生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳
区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切
口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
8、天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。 • 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。 • 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使
带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏 痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿