抗菌药物降阶梯疗法优秀课件
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抗菌药物降阶梯疗法
现实
• “第二个新时代”尚未到来 • 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加
•
2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测 （Mohnarin）结果
历史和现实的启示
• • • • • 抗菌药耐药严重，并呈发展趋势； 感染性病并未控制，并显示新的特点； 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药； 克服耐药需要“综合治理”； 就抗菌药物应用与防止耐药而言，目前需要的是: 优化抗菌药物治疗
重症病房常见革兰氏阴性菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
2088 1869 1646 1378 1116 410 359 322 302 210
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
导致院内MRSA感染升高的危险因素1
抗菌药物降阶梯疗法
厦门中医院药剂科 陈雪梅
• 优化抗生素治疗策略及背景 • 抗菌药物降阶梯疗法
• 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩 和弗罗里对之进行分离、提纯和强化， 1941年青霉素药物上市，标志着人类进 入
抗生素时代
过去近70年细菌耐药性的 三个变化趋势
1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄
面临主要三大耐药问题
革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特
别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题
MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球
菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素 问题
其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药
糖非发酵菌 Non-fermenters
抗菌药物降阶梯疗法(00001)
19
患者特性
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损 死亡率高
20
在治疗上应注意问题
应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。 由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
12
呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
感染 激活炎症/凝血系统
适当抗生素治疗可 以使50%的患者避 免发展为严重全身 性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
严重全身性感染
死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达 28%-50%
43
适当的抗生素治疗可以降低革兰阴 性菌感染的病死率
基础疾病
迅速致死 最终致死 非致死 总计
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
抗生素降阶梯治疗课件
急危重病合并感染的 降阶梯治疗策略
1
因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不 断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩 上了阴影。合理、有效地使用抗生素是 抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提 高危重患者的存活率,防止产生耐药性。 因此急危重病感染的治疗在初期阶段使 用广谱抗生素是十分必要的,这已形成 国际性的共识,即降阶梯治疗(de－ escalationtherapy)的策略。
2
感染对危重病的影响
• 感染一直是导致危重患者死亡最 常见和重要的原因,而危重患者往 往更易发生医院感染。据统 计,95%以上医院感染的病原菌是 细菌,其中60%～65%为革兰阴性 (G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细 菌和假单胞菌。
3
我院ICU上半年致病菌（171株）
• 致病菌
例数及所占比例
• 铜绿假单胞菌
8
• 另外由于危重病患者感染与SIRS的关系，感染 即使最初仅为中度,但极易发生病情迅速恶化。 因此抗感染治疗时应同等重要地考虑以下3个原 则:1病原学治疗——消除致病菌;2病理生理学 治疗——阻断使疾病进展的恶性循环;3对症治 疗——争取足够的时间以利痊愈。前两个方面 的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可 降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述原则, 对急诊危重患者采用抗感染降阶梯治疗应是最 佳的选择。
17
降阶梯治疗策略的药物选择
18
多变量分析后发现，起始治疗不当 是影响死亡率的最重要因素，最常出现 的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌。
Dr. Kollef MH
19
治疗不当： 头孢菌素使用不当的频率
耐头孢菌素的革兰阴性菌
41%
耐其他药物的革兰阴性菌
• 其结论:局部与全身联合预防治疗可 以明显降低呼吸道感染发生率和危重 患者的病死率,并建议此结论可作为 一项危重病治疗的指南。
1
因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不 断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩 上了阴影。合理、有效地使用抗生素是 抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提 高危重患者的存活率,防止产生耐药性。 因此急危重病感染的治疗在初期阶段使 用广谱抗生素是十分必要的,这已形成 国际性的共识,即降阶梯治疗(de－ escalationtherapy)的策略。
2
感染对危重病的影响
• 感染一直是导致危重患者死亡最 常见和重要的原因,而危重患者往 往更易发生医院感染。据统 计,95%以上医院感染的病原菌是 细菌,其中60%～65%为革兰阴性 (G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细 菌和假单胞菌。
3
我院ICU上半年致病菌（171株）
• 致病菌
例数及所占比例
• 铜绿假单胞菌
8
• 另外由于危重病患者感染与SIRS的关系，感染 即使最初仅为中度,但极易发生病情迅速恶化。 因此抗感染治疗时应同等重要地考虑以下3个原 则:1病原学治疗——消除致病菌;2病理生理学 治疗——阻断使疾病进展的恶性循环;3对症治 疗——争取足够的时间以利痊愈。前两个方面 的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可 降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述原则, 对急诊危重患者采用抗感染降阶梯治疗应是最 佳的选择。
17
降阶梯治疗策略的药物选择
18
多变量分析后发现，起始治疗不当 是影响死亡率的最重要因素，最常出现 的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌。
Dr. Kollef MH
19
治疗不当： 头孢菌素使用不当的频率
耐头孢菌素的革兰阴性菌
41%
耐其他药物的革兰阴性菌
• 其结论:局部与全身联合预防治疗可 以明显降低呼吸道感染发生率和危重 患者的病死率,并建议此结论可作为 一项危重病治疗的指南。
抗菌药物降阶梯疗法
23
最强疗法
针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染 提出了抗菌药物的最强疗法： 方案1：
1.
2. 3. 4. 5.
磷霉素 2g ＋ 5 ％葡萄糖注射液 40ml 一次静脉注射（间隔 60min） 头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min 万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml 静脉滴注60min 向2中加入氢化可的松30mg 加3d
起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。
联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能
适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，
如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作 用。
36
VAP的联合治疗方案
亚胺培南+阿米卡星 +万古霉素
头孢他啶+阿米卡星 +万古霉素
哌拉西林-他唑巴坦 +阿米卡星+万古霉素 氨曲南+阿米卡星 +万古霉素
的耐药性
选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响
适当情况下应选择联合用药
33
确定起始治疗时应考虑的因素
单药治疗与联合治疗
药物剂量和用药频率 组织穿透性
用药时机
药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗
34
选择起始适当治疗时要考虑的因素
0 50 60 70 80 90 100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
【医学精品课件之抗生素】抗生素的降阶梯治疗
抗生素的降阶梯治疗
吴东 北京协和医院内科
人类的历史是与感染抗争的历史
抗生素：新纪元还是旧轮回？
Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.
• 病原已知 • 感染大多已有好转 • 针对病原检查结果进行
调整
( 1 ) 病原评估 ( 2 ) 换用窄谱 ( 3 ) 疗程长短 ( 4 ) 诱导耐药
抗生素的治疗用量
北京协和医院抗生素用量 预防性 经验性 针对性
36.6%
32.0%
31.4%
-内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8%
最常应用的经验性抗生素:
病例
病例
明确诊为播散性奴卡菌病； 将泰能 0.5 Q8h降阶梯为TMP/SMZ 3# tid； 病情逐步好转，随诊CT病灶明显吸收。
病例
病例
小结
降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染; 正确的早期经验性抗生素是改善预后的关键; 经验性抗生素的选择需考虑感染和宿主因素; 在使用抗生素之前留取培养, 争取为后期治疗提
即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后
病死率%
100
80
*
60
40
20
0 充分
*
不充分
BAL前病死率 BAL后病死率 * P<0.01
Chest, 1997,111: 676-685.
吴东 北京协和医院内科
人类的历史是与感染抗争的历史
抗生素：新纪元还是旧轮回？
Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.
• 病原已知 • 感染大多已有好转 • 针对病原检查结果进行
调整
( 1 ) 病原评估 ( 2 ) 换用窄谱 ( 3 ) 疗程长短 ( 4 ) 诱导耐药
抗生素的治疗用量
北京协和医院抗生素用量 预防性 经验性 针对性
36.6%
32.0%
31.4%
-内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8%
最常应用的经验性抗生素:
病例
病例
明确诊为播散性奴卡菌病； 将泰能 0.5 Q8h降阶梯为TMP/SMZ 3# tid； 病情逐步好转，随诊CT病灶明显吸收。
病例
病例
小结
降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染; 正确的早期经验性抗生素是改善预后的关键; 经验性抗生素的选择需考虑感染和宿主因素; 在使用抗生素之前留取培养, 争取为后期治疗提
即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后
病死率%
100
80
*
60
40
20
0 充分
*
不充分
BAL前病死率 BAL后病死率 * P<0.01
Chest, 1997,111: 676-685.
抗生素降阶梯治疗课件
抗生素，可提高治疗效果。
减少医疗费用
03
通过降低抗生素使用强度和频率，可减少患者的医疗费用支出。
研究方向
临床研究
进一步探讨降阶梯治疗在不同感染性疾病中 的疗效和适用范围。
优化抗生素选择
根据药敏试验和细菌培养结果，寻找更有效、 更经济的抗生素治疗方案。
耐药机制研究
深入研究耐药菌株的产生机制及传播途径， 为降阶梯治疗提供理论支持。
案例四：泌尿道感染的抗生素降阶梯治疗
总结词：泌尿道感染 的抗生素降阶梯治疗 通常在尿液培养结果 出来之前使用广谱抗 生素，然后在结果出 来后进行降阶梯治疗。
详细描述
1. 初始治疗：使用广 谱抗生素，如喹诺酮 类、β-内酰胺类等， 以覆盖可能的病原体。
2. 尿液培养：在进行 抗生素治疗的同时， 进行尿液培养以明确 病原体。
03
抗生素降阶梯治疗
的方法与步 骤
方法
01
02
03
初始联合治疗
在早期感染阶段，使用多 种抗生素联合治疗，以迅 速控制感染。
降阶梯治疗
在感染得到初步控制后， 逐渐减少抗生素种类和剂 量，以降低抗生素的不良 反应和耐药性的风险。
目标导向治疗
根据感染部位、细菌种类 和药敏试验结果，选择针 对性的抗生素，以达到最 佳治疗效果。
发展
随着抗生素耐药性的日益严重，抗生素降阶梯治疗得到了越来越多的关注和研究，各国政府和医疗机构也积极推 动该疗法的应用和发展。同时，随着临床实践经验的积累和科研水平的提高，抗生素降阶梯治疗的适用范围和效 果也不断得到拓展和提升。
02
抗生素降阶梯治疗
的适应症与禁忌症
适应症
重症感染
对于重症感染的患者，如败血 症、感染性休克等，抗生素降 阶梯治疗可以有效控制感染，
ICU降阶梯治疗教学课件ppt
临床应用范围扩大
icu降阶梯治疗在临床实践中显示出广泛的应用前景，未来其应用范围将进一步扩 大，涵盖更多病种和患者人群。
成为标准治疗方案
随着科研成果的不断积累和循证医学证据的支持，icu降阶梯治疗将逐渐成为标准 治疗方案，被广泛应用于危重病人的救治。
icu降阶梯治疗在科研领域的发展趋势
深入研究作用机制
未来科研领域将进一步深入研究icu降阶梯治疗的作用机制， 为临床应用提供更加科学的依据。
探索最佳治疗方案
针对不同病情和患者特点，科研领域将不断探索最佳的icu降 阶梯治疗方案，以提高治疗效果和患者预后。
icu降阶梯治疗对医疗质量和安全的影响
提升医疗质量
icu降阶梯治疗能够提高危重病人的救治成功率，减少并发症和不良反应，从 而提升医疗质量。
调整治疗方案
根据病人病情和药敏试验结果，及时调整抗生素 种类和剂量。
降阶梯治疗并发症的处理及救治方案
感染性休克
肝功能衰竭
及时纠正低血压、低血容量状态，给予血管 活性药物和抗生素治疗。
停用肝毒性药物，给予保肝治疗，严重者需 进行人工肝支持治疗。
急性肾损伤
药物过敏反应
及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，加强 利尿、透析等治疗措施。
治疗成本与效益比值低
ICU降阶梯治疗虽然增加了治疗成本，但可以大大降低患者的死亡率、并发 症发生率以及缩短住院时间，从而实现成本效益比值的降低。
社会效益显著
ICU降阶梯治疗不仅可以降低患者的医疗费用，还可以有效减轻国家和个人的 经济负担，具有显著的社会效益。
06
icu降阶梯治疗的未来展望
icu降阶梯治疗在临床实践中的发展前景
icu降阶梯治疗流程及操作规范
• 步骤1：评估患者病情 • 评估患者的生命体征、器官功能状况以及病情严重程度等方面，为制定降阶梯治疗方案提供依据。 • 步骤2：制定降阶梯治疗方案 • 根据评估结果，逐步降低器官功能支持水平，同时制定相应的治疗措施，如药物治疗、营养支持等。 • 步骤3：实施降阶梯治疗 • 在保证患者生命安全的前提下，逐步减少器官功能支持，并对治疗方案进行调整和完善。 • 步骤4：监测病情变化 • 密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，并对患者的心理状况进行干预和支持。
icu降阶梯治疗在临床实践中显示出广泛的应用前景，未来其应用范围将进一步扩 大，涵盖更多病种和患者人群。
成为标准治疗方案
随着科研成果的不断积累和循证医学证据的支持，icu降阶梯治疗将逐渐成为标准 治疗方案，被广泛应用于危重病人的救治。
icu降阶梯治疗在科研领域的发展趋势
深入研究作用机制
未来科研领域将进一步深入研究icu降阶梯治疗的作用机制， 为临床应用提供更加科学的依据。
探索最佳治疗方案
针对不同病情和患者特点，科研领域将不断探索最佳的icu降 阶梯治疗方案，以提高治疗效果和患者预后。
icu降阶梯治疗对医疗质量和安全的影响
提升医疗质量
icu降阶梯治疗能够提高危重病人的救治成功率，减少并发症和不良反应，从 而提升医疗质量。
调整治疗方案
根据病人病情和药敏试验结果，及时调整抗生素 种类和剂量。
降阶梯治疗并发症的处理及救治方案
感染性休克
肝功能衰竭
及时纠正低血压、低血容量状态，给予血管 活性药物和抗生素治疗。
停用肝毒性药物，给予保肝治疗，严重者需 进行人工肝支持治疗。
急性肾损伤
药物过敏反应
及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，加强 利尿、透析等治疗措施。
治疗成本与效益比值低
ICU降阶梯治疗虽然增加了治疗成本，但可以大大降低患者的死亡率、并发 症发生率以及缩短住院时间，从而实现成本效益比值的降低。
社会效益显著
ICU降阶梯治疗不仅可以降低患者的医疗费用，还可以有效减轻国家和个人的 经济负担，具有显著的社会效益。
06
icu降阶梯治疗的未来展望
icu降阶梯治疗在临床实践中的发展前景
icu降阶梯治疗流程及操作规范
• 步骤1：评估患者病情 • 评估患者的生命体征、器官功能状况以及病情严重程度等方面，为制定降阶梯治疗方案提供依据。 • 步骤2：制定降阶梯治疗方案 • 根据评估结果，逐步降低器官功能支持水平，同时制定相应的治疗措施，如药物治疗、营养支持等。 • 步骤3：实施降阶梯治疗 • 在保证患者生命安全的前提下，逐步减少器官功能支持，并对治疗方案进行调整和完善。 • 步骤4：监测病情变化 • 密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，并对患者的心理状况进行干预和支持。
抗菌药物降阶梯疗法
抗菌药物降阶梯疗法2004-7-8抗菌药物降阶梯疗法陈吉生广东药学院附属第一医院前言重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。
更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。
合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。
抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。
在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）的策略。
相关名词及缩写相关名词及缩写MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌重症病房常见革兰氏阴性菌相关名词及缩写社区获得性肺炎（CAP）CommunityAcquiredPneumonia是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
相关名词及缩写医院获得性肺炎（HAP）HospitalAcquiredPneumonia是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
HAP以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
危重感染降阶梯治疗讲义护理课件
危重感染降阶梯治疗 讲义护理课件
• 危重感染概述
• 危重感染的护理措施 • 降阶梯治疗的护理配合 • 危重感染的预防与控制 • 案例分享与讨论
01
危重感染概述
定义与特点
定义
危重感染是指由致病力强的细菌、 病毒、真菌等微生物引起的严重 感染，导致器官功能障碍和威胁 生命的临床综合征。
特点
病情重、进展快、并发症多、死 亡率高等。
心理护理
总结词
关注患者心理状态，提供心理支持和疏导
详细描述
危重感染患者往往面临较大的心理压力，护士应关注患者的情绪变化，及时进行心理疏导和支持。与 患者沟通时，应耐心倾听、鼓励和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。
05
危重感染的预防与控制
提高免疫力
均衡饮食
保证摄入足够的营养素，包括维生素、矿物 质和蛋白质，以增强免疫系统的功能。
时处理。
并发症预防
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期更换呼 吸机管道，保持室内空气流通，
减少交叉感染。
预防静脉血栓形成
定期进行下肢活动，穿弹力袜 等措施，促进血液循环。
预防褥疮
定期翻身拍背，保持皮肤清洁 干燥，避免长时间受压。
预防消化道出血
注意饮食卫生，避免刺激性食 物和饮料，保持大便通畅。
04
降阶梯治疗的护理配合
用药护理
总结词
遵医嘱用药，确保药物剂量、用法正 确
详细描述
护士应严格遵医嘱给药，确保药物的 剂量、用法与医生的指示一致。对于 特殊药物，应特别注意用药时间和方 式，如抗生素的间隔时间和给药途径。
营养支持
总结词
提供合适的营养支持，促进患者康复
详细描述
对于危重感染患者，营养支持至关重要。护士应根据患者的营养状况和医生的建议，合理安排饮食，必要时可采 用肠内或肠外营养支持。
• 危重感染概述
• 危重感染的护理措施 • 降阶梯治疗的护理配合 • 危重感染的预防与控制 • 案例分享与讨论
01
危重感染概述
定义与特点
定义
危重感染是指由致病力强的细菌、 病毒、真菌等微生物引起的严重 感染，导致器官功能障碍和威胁 生命的临床综合征。
特点
病情重、进展快、并发症多、死 亡率高等。
心理护理
总结词
关注患者心理状态，提供心理支持和疏导
详细描述
危重感染患者往往面临较大的心理压力，护士应关注患者的情绪变化，及时进行心理疏导和支持。与 患者沟通时，应耐心倾听、鼓励和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。
05
危重感染的预防与控制
提高免疫力
均衡饮食
保证摄入足够的营养素，包括维生素、矿物 质和蛋白质，以增强免疫系统的功能。
时处理。
并发症预防
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期更换呼 吸机管道，保持室内空气流通，
减少交叉感染。
预防静脉血栓形成
定期进行下肢活动，穿弹力袜 等措施，促进血液循环。
预防褥疮
定期翻身拍背，保持皮肤清洁 干燥，避免长时间受压。
预防消化道出血
注意饮食卫生，避免刺激性食 物和饮料，保持大便通畅。
04
降阶梯治疗的护理配合
用药护理
总结词
遵医嘱用药，确保药物剂量、用法正 确
详细描述
护士应严格遵医嘱给药，确保药物的 剂量、用法与医生的指示一致。对于 特殊药物，应特别注意用药时间和方 式，如抗生素的间隔时间和给药途径。
营养支持
总结词
提供合适的营养支持，促进患者康复
详细描述
对于危重感染患者，营养支持至关重要。护士应根据患者的营养状况和医生的建议，合理安排饮食，必要时可采 用肠内或肠外营养支持。
院相关的课件抗生素降阶梯疗法PPT课件
重并出现多器官功能衰竭而死亡。教训：应密切关注患者病情变化，及
时调整治疗方案。
02
案例二
一位长期滥用抗生素导致耐药菌感染的患者，虽经过积极治疗仍未能控
制感染。教训：应严格掌握抗生素使用指征和剂量，避免滥用导致耐药
性的产生。
03
案例三
一位术后腹腔感染患者，因未根据病原菌特点选择合适的抗生素组合进
行治疗，导致感染迁延不愈。教训：应根据病原菌特点和药物敏感性试
PART 05
效果评价与持续改进方向
治疗效果评价指标体系构建
治愈率
统计患者接受治疗后痊 愈的比例，以评估治疗
效果。
有效率
计算患者症状得到缓解 的比例，反映治疗的有
效性。
细菌清除率
评估抗生素对目标细菌 的清除效果，以判断治
疗的针对性。
不良反应发生率
统计患者治疗过程中出 现的药物不良反应，以
评估治疗的安全性。
窄谱抗生素，成功治愈。
案例二
一位复杂性尿路感染患者，经过 合理的抗生素降阶梯治疗，不仅 有效控制了感染，还避免了不必
要的药物副作用。
案例三
一位术后腹腔感染患者，通过及 时的抗生素降阶梯治疗，成功控 制了感染，缩短了住院时间，降
低了医疗费用。
失败案例分析及教训总结
01
案例一
一位严重肺部感染患者，由于未及时调整抗生素使用方案，导致感染加
验结果选择合适的抗生素组合进行治疗。
PART 04
并发症预防与处理措施
耐药性问题应对策略
合理选择抗生素
根据病原菌种类、感染部位、病情严重程度等因 素，选择适当的抗生素，避免不必要的使用。
轮换使用抗生素
为减少耐药性的产生，可以轮换使用不种类的 抗生素。
抗生素降阶梯治疗的临床应用来自共识医学专家组ppt实用版
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997
Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
16.2% 24.7% 38%
15.6% 37%
Chest 2002;122:262-21608.0
与过度关注诊断方法相比，降阶梯治疗可以成功达到这一目标2
p=NS
Bodi M et al.
80
Clin Infect Dis 2003;37:1172-1177.
91%
适当ATB治疗
% 死亡率
医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率
在曾接受过抗生素治疗的6患0 者中，更多的VAP病例是由耐药细7菌1所% 致 70%
非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患 者:
HAP VAP 菌血症 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
选择起始适当抗生素治疗的原则
参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选 择的大规模研究结果
某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药:
选择减少耐药发生的抗生素 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响
起始适当治疗的重要性
适当治疗的定义
不适当治疗
“. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性 结果时没有接受有效的抗生素治疗…”1
制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史
抗菌药物降阶梯疗法
39
适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展
挽救生命
缩短住院时间
提高成本效益
41
抗生素对全身性感染： 是必要的但并不足以完全改善存活率
感染
适当抗生素治疗可以 使50%的患者避免发 展为严重全身性感染
阻预 断后 病： 情 的 进 展
激活炎症/凝血系统
42
抗生素对全身性感染： 是必要的但并不足以完全改善存活率
抗菌药物降阶梯疗法
陈吉生 广东药学院附属第一医院
1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
12
呼吸道常见G-致病菌
100%
铜绿假单胞菌
25%
75%
肺炎克雷伯菌
18% 11% 47%
鲍曼不动杆菌
50%
25%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
0%
13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多
种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，
常导致致命性的感染。其耐药率高，
患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对
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• 产碱杆菌属 – 粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalis
• 伯克霍尔德菌属 – 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia
• 黄杆菌属(金黄杆菌属) – 脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum （脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum ）
入院的管理计划。
控制耐药的两大目标
• 预防耐药菌的发生 • 减少已经存在的耐药
抗菌药控制（监管）两大环节
• 限制不合理用药 • 优化抗菌药治疗
优化抗菌药应用，降低和预防耐药
• 合理使用所有抗菌药 • 确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗
菌药种类及品种 • 抗菌药轮换或循环使用（策略性换药或抗
n 70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜 绿假单胞菌的耐药
n 90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题 的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导 管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加
细菌为什么会对抗药药物产生耐药性
细菌产生抗生物质
人类提取这种抗生 物质制成抗生素
细菌被抗生素诱导 产生灭活酶或改变 代谢途径以求生存
优化抗菌药物治疗
优化抗生素治疗策略
内涵和目标
美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会 《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》（1997）
一、优化抗菌药应用的战略目标
1.经验性治疗和预防应用要选择最适宜抗菌药，按最佳 疗程使用
2.通过教育和管理手段改进抗菌药处方规范 3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则， 对
耐三、四代头 孢，耐碳青霉 烯
抗生素耐药导致的临床问题
细菌
耐药机制
耐药性
MRSA、MRSCoN
耐-内酰胺类等
G+球 菌
耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐万古霉素肠球菌(VRE)
VRSA/VISA
耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素 耐万古霉素
• 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感 染的“第二个新时代”?
n 其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药
糖非发酵菌 Non-fermenters
• 假单胞菌属 – 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa
• 不动杆菌属 – 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii
• 窄食单胞菌属 – 嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia
易感ESBL阳性菌的危险因素
*ICU *儿科 *血液科 *使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素 *侵入性操作 *长期或预防性使用抗生素史 *长期住院
什么是AmpC酶？
•AmpC酶水解以下抗生素：
青霉素类
头霉素类
1,2,3代头孢菌素类
单环类 制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）
加酶抑
AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。
抗生素耐药导致的临床问题
革兰阴性杆菌
细
菌
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌
耐药机制
产ESBLs 质粒AmpC酶
耐药性
耐三、四代头 孢，安曲南
阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、 沙雷菌、普罗威登菌、吲 哚阳性变形杆菌、摩根菌
产染色体AmpC 酶
耐三代头孢、 安曲南、头霉 素、酶抑制剂
铜嗜伯绿麦克假芽霍单窄尔胞食德菌单菌、胞、不菌黄动、杆杆洋菌菌葱、外酶A泵m膜、p屏ECS障酶BL、、s、金外属排
PRSP
耐青霉素肺炎链球菌
ESBLs } 多重耐药G- 杆菌
AMPC }
金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌
其他
MDR-TB
面临主要三大耐药问题
n 革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特别 是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题
n MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠 球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉 素问题
抗菌药物降阶梯疗法
• 优化抗生素治疗策略及背景 • 抗菌药物降阶梯疗法
• 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱 恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化， 1941年青霉素药物上市，标70年细菌耐药性的 三个变化趋势
n 1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄 球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药
现实
• “第二个新时代”尚未到来 • 感染性疾病面临新局面：
新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加
•
2006-2007年度
卫生部全国细菌耐药监测
（Mohnarin）结果
历史和现实的启示
• 抗菌药耐药严重，并呈发展趋势； • 感染性病并未控制，并显示新的特点； • 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药； • 克服耐药需要“综合治理”； • 就抗菌药物应用与防止耐药而言，目前需要的是:
什麽是ESBLs？
•ESBLs 是“ Extended Spectrum BetaLactamases ” 的缩写（超广谱β-内酰胺酶
革兰阴性需氧菌产生 •多为质粒介导 • 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 β-内酰胺类 •一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 •通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 •在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶
人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力
抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用
细菌自我保护 自然界抗生现象
抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用
细菌对所接触 抗生素产生耐药性
细菌不断发生基因 突变发展耐药性
细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌
全球关注的高耐药、多重耐药菌
MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌
VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌）
重要抗菌药物的应用提供指导
二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标
1、开发耐药快速检测和报告系统 2、开发能快速识别耐药倾向的系统 3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔
离和环境控制的措施。 4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部
分，为这些计划提供主要的资源。 5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再
• 伯克霍尔德菌属 – 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia
• 黄杆菌属(金黄杆菌属) – 脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum （脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum ）
入院的管理计划。
控制耐药的两大目标
• 预防耐药菌的发生 • 减少已经存在的耐药
抗菌药控制（监管）两大环节
• 限制不合理用药 • 优化抗菌药治疗
优化抗菌药应用，降低和预防耐药
• 合理使用所有抗菌药 • 确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗
菌药种类及品种 • 抗菌药轮换或循环使用（策略性换药或抗
n 70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜 绿假单胞菌的耐药
n 90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题 的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导 管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加
细菌为什么会对抗药药物产生耐药性
细菌产生抗生物质
人类提取这种抗生 物质制成抗生素
细菌被抗生素诱导 产生灭活酶或改变 代谢途径以求生存
优化抗菌药物治疗
优化抗生素治疗策略
内涵和目标
美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会 《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》（1997）
一、优化抗菌药应用的战略目标
1.经验性治疗和预防应用要选择最适宜抗菌药，按最佳 疗程使用
2.通过教育和管理手段改进抗菌药处方规范 3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则， 对
耐三、四代头 孢，耐碳青霉 烯
抗生素耐药导致的临床问题
细菌
耐药机制
耐药性
MRSA、MRSCoN
耐-内酰胺类等
G+球 菌
耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐万古霉素肠球菌(VRE)
VRSA/VISA
耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素 耐万古霉素
• 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感 染的“第二个新时代”?
n 其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药
糖非发酵菌 Non-fermenters
• 假单胞菌属 – 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa
• 不动杆菌属 – 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii
• 窄食单胞菌属 – 嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia
易感ESBL阳性菌的危险因素
*ICU *儿科 *血液科 *使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素 *侵入性操作 *长期或预防性使用抗生素史 *长期住院
什么是AmpC酶？
•AmpC酶水解以下抗生素：
青霉素类
头霉素类
1,2,3代头孢菌素类
单环类 制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）
加酶抑
AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。
抗生素耐药导致的临床问题
革兰阴性杆菌
细
菌
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌
耐药机制
产ESBLs 质粒AmpC酶
耐药性
耐三、四代头 孢，安曲南
阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、 沙雷菌、普罗威登菌、吲 哚阳性变形杆菌、摩根菌
产染色体AmpC 酶
耐三代头孢、 安曲南、头霉 素、酶抑制剂
铜嗜伯绿麦克假芽霍单窄尔胞食德菌单菌、胞、不菌黄动、杆杆洋菌菌葱、外酶A泵m膜、p屏ECS障酶BL、、s、金外属排
PRSP
耐青霉素肺炎链球菌
ESBLs } 多重耐药G- 杆菌
AMPC }
金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌
其他
MDR-TB
面临主要三大耐药问题
n 革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特别 是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题
n MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠 球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉 素问题
抗菌药物降阶梯疗法
• 优化抗生素治疗策略及背景 • 抗菌药物降阶梯疗法
• 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱 恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化， 1941年青霉素药物上市，标70年细菌耐药性的 三个变化趋势
n 1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄 球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药
现实
• “第二个新时代”尚未到来 • 感染性疾病面临新局面：
新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加
•
2006-2007年度
卫生部全国细菌耐药监测
（Mohnarin）结果
历史和现实的启示
• 抗菌药耐药严重，并呈发展趋势； • 感染性病并未控制，并显示新的特点； • 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药； • 克服耐药需要“综合治理”； • 就抗菌药物应用与防止耐药而言，目前需要的是:
什麽是ESBLs？
•ESBLs 是“ Extended Spectrum BetaLactamases ” 的缩写（超广谱β-内酰胺酶
革兰阴性需氧菌产生 •多为质粒介导 • 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 β-内酰胺类 •一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 •通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 •在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶
人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力
抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用
细菌自我保护 自然界抗生现象
抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用
细菌对所接触 抗生素产生耐药性
细菌不断发生基因 突变发展耐药性
细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌
全球关注的高耐药、多重耐药菌
MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌
VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌）
重要抗菌药物的应用提供指导
二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标
1、开发耐药快速检测和报告系统 2、开发能快速识别耐药倾向的系统 3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔
离和环境控制的措施。 4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部
分，为这些计划提供主要的资源。 5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再