胆总管结石

胆总管结石一、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。

根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。

在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。

胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

二、疾病病因1.继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。

数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。

2.原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。

研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。

结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。

有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。

这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。

经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。

在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。

此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。

有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。

三、临床表现及症状体征1.临床表现原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charcot triad）,是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

⑴腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。

⑵寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。

由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。

⑶黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。

⑷.严重者还会出现休克、意识障碍等。

本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。

发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征）。

2.症状体征决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。

胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。

肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。

脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。

有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。

四、多发人群1、大多数的女性胆总管结石病人中女性占多数，其原因是由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高；雌激素又影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，这样极易形成结石。

绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多。

2、肝硬化的病人肝硬化病人胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血，胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。

3、体形超重的肥胖者体重超过正常标准15%者，胆总管结石的发病率比正常人高5倍。

肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大多活动少，易生胆总管结石。

4、饮食偏荤、偏甜及不吃早餐者饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。

5、体内有蛔虫者蛔虫感染者不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石。

6、具有家族病史的遗传患者此外，遗传因素影响胆总管结石的发生。

故家里的直系亲属如父母、兄弟姐妹或子女患有胆结石者，也是高危发生者。

[2]五、辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。

可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。

病程长者有贫血、低蛋白血症等。

尿三胆中尿胆红素升高。

2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。

3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。

4.磁共振，CT检查。

5.核素显示：适用于黄疸病人。

六、治疗要点1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。

2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。

3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合。

治疗原则包括1.解除胆道梗阻2.取净结石3.通畅引流胆道，预防结石复发4.合理应用抗生素。

七、并发症1.急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。

原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。

主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。

当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸。

B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现。

一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。

但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。

2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。

以多发性小脓肿多见。

可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。

本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。

若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。

3.胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。

4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。

严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。

除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。

如果病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。

若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。

否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。

这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。

因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害。

5.胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。

特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。

往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊。

原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。

腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。

进一步作B超和CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。

这类病人一般AFP为阴性。

由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬。

八、护理诊断⒈疼痛与胆绞痛有关⒉焦虑与担心手术有关⒊生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关⒋有体液不足的危险与术后禁食、手术失血有关⒌潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险术后引流管有关⒍知识缺乏与文化程度有关九、护理措施1.非手术疗法的护理（1）.心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。

（2）.观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录T P R BP。

腹部体征，症状变化。

及时了解实验室检查结果。

准确记录24小时出入量液体。

（3）.饮食护理：低脂高糖高维生素易消化饮食。

病情较重的急性腹痛患者，禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。

（4）.体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。

（5）.积极保肝控制感染。

（6）.对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

高热患者物理降温。

胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下括约肌肌挛，加重胆道梗阻。

有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。

重症胆管炎应加强休克有关护理。

2.手术疗法护理术前护理：同上以外做好备皮药物试验配血各项检查等。

术后护理（1）.执行手术后一般护理。

（2）.观察要点：注意神志生命体征尿量及黄疸的变化，若黄疸逐渐减退说明病情好转，若黄疸不减退或加重，应与医生联系。

观察腹部症状体征变化。

记录引流量的性状，量，判断有误胆汁渗漏及出血发生。

观察伤口。

（3）.饮食护理：术后1～2天胃肠功能恢复后进流质，后渐改半流。

术后5～7天进低脂普食。

（4）.静脉输液：维持水电解质平衡及酸碱平衡，止血药抗生素保肝治疗。

（5）.T管引流护理：目的减小胆道张力，保护吻合口，避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，促进胆道炎症消退，防止胆道狭窄或梗阻形成。

1）妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎患者回病房后，立即将T 型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁。

2）保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。

如有泥沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。

3）保持无菌，防止逆行感染每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。

4）观察与记录观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。

一般术后24h内T型管引流量约300～500ml，呈深绿或棕黄色，较清晰无沉淀物，胆汁引流量逐渐减少。

5)T型管周围皮肤的护理每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。

应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。

拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。

拔管前先试行夹管1～2天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。