医学继续教育老年冠状动脉粥样硬化性心脏病

第八讲老年冠状动脉粥样

硬化性心脏病

冠心病（coronaryarterydisease）是严重危害人类健康的常见病。90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人，女性为32.2/10万人口。冠心病在住院心脏病人中所占的比例为：50年代占6.78％，60年代占15.71％，70年代占26.03％，80年代占26.80％，90年代占39.18％。冠心病在男性40岁开始发病率增高，50－60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60－70岁达高峰，70岁后均稍有下降。

一．冠心病的定义：

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryarterydisease），简称冠心病，也称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。冠心病是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉。

二．冠心病的分型:

世界卫生组织(WH0)的分型标准

过去20年，临床上有多种冠心病的分型方法，其中应用较为普遍的是1979年世界卫生组织(WHO)规定的标准。按其标准，冠心病分为以下五种类型：

1.无症状性心肌缺血：患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。

2.心绞痛(anginapectoris)：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血缺氧引起。

3.心肌梗死(myocardialinfarction)：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4.缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy)：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。

5.猝死(suddendeath)：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病”较妥。

三．心绞痛

1.心绞痛的定义：一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。

2.心绞痛的分型：稳定型心绞痛(stableanginapectoris)，不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)。

3.诊断要点：

(1)临床表现：

稳定型心绞痛:

A.心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在1－3个月内基本不变。

B.机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。

C.典型疼痛特点：

a.部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

b.性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不像针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

c.诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。

d.持续时间::疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。

e.缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效。

f.老年心绞痛特点：①疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4％，明显高于成年人（11％）。②疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。③非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。

不稳定型心绞痛:

A.目前将稳定型心绞痛以外的心肌缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

B.机制：与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内粥样斑块不稳定，继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、溃疡或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠状动脉痉挛，使血管腔减小，从而使心肌供血突然的进一步地减少，而导致心绞痛。

C.特点：

a.疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。

b.1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

c.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。

d.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。

实验室检查：血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高)；血糖增高等。如出现心肌梗死，可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH1/LDH2＞1等)有诊断价值。.心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。

心电图：

不发作时的心电图：约半数患者在正常范围。

心绞痛发作时的心电图：

A.绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.05mv，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。

B.心电图负荷试验：最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等。

C.动态心电图：可连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照。

二维超声心动图：

可发现缺血区心室壁的运动异常，心室射血分数的改变。