急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理教学案例
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➢ 进食明显呛咳或有吞咽障碍者，给予糊状流质或半流质饮 食，必要时溶栓24小时后遵医嘱鼻饲。
心理护理
➢ 向患者讲解疾病的发病原因及相关危险因素，嘱患者积极 调整心态、稳定情绪。
➢ 向患者讲述疾病的发展、预后，消除患者紧张、恐惧心理， 树立战胜疾病信心，积极配合治疗。
康复指导
➢ 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发 展，48 小时后即可进行康复锻炼。
➢ 调动患者积极性，取得患者理解，循序渐进、持之以恒。 ➢ 重视和指导社区及家庭康复。 ➢ 注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。
健康教育
➢ 指导患者生活起居规律，改变不良生活习惯， 戒烟限酒。 ➢ 控制体重，坚持锻炼，循序渐进。 ➢ 遵医嘱正确服药，积极防治原发病。 ➢ 出现卒中的早期常见症状时，及时就医，力争在时间窗内
皮肤黏膜出血、便血、血尿、 牙龈出血或女病人经期延长等
4 血管源性水肿
5 过敏反应
发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克
颅内出血
系统性出血
牙龈出血
鼻腔出血
皮肤黏膜出血
血管再闭塞
溶栓后
再闭塞
血管源性水肿
不对称唇水肿
大舌头
厚嘴唇
03 静脉溶栓治疗的流程
一、静脉溶栓治疗前准备
患者
医生
用药
护士
患wenku.baidu.com准备
➢ 如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血 用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱条填塞。
➢ 如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。
相关并发症的护理
——血管源性水肿
➢ 如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗 组胺药物治疗。
➢ 如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师 及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭， 必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。
➢ 避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管 、导尿管及大静脉置管。
➢ 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压 5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处 理。
观察有无出血征象
➢ 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部 位有无渗血。
➢ 消化道系统：呕血、便血等 ➢ 泌尿系统：血尿 ➢ 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 血小板计数＜100000 血糖＜2.7mmol/L ➢ 收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg. ➢ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 ➢ 妊娠 ➢ 不合作
四、静脉溶栓治疗后的并发症
1 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
并发症
2 系统性出血 3 血管再闭塞
1 准确描述病情、既往史、手术史 2 患者、家属信任医生，积极配合 3 配合抽血、建立静脉通道 4 配合输氧、心电监护
医生准备
➢ 快速判断是否脑卒中 ➢ 确定起病时间 ➢ 神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分） ➢ 开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）
护士准备
➢ 病情评估（意识、生命体征， 注意GCS评分和呼吸道通畅）
10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％不 少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水 冲管
二、静脉溶栓治疗的流程
三、静脉溶栓治疗的用药注意事项
➢ 用药前嘱病人解大小便 ➢ 药品应放冰箱冷藏、避光保存 ➢ 药液应现配现用 ➢ 保证药物的剂量、用法正确 ➢ 保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控
➢ 抽血、建立静脉通道 ➢ 输氧、心电监护 ➢ 协助患者行CT检查 ➢ 患者、家属的宣教及心理护理
用药准备
Rt-PA（3小时内）
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) ------爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）
➢ 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg） ➢ 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的
既往少见的严重头痛呕吐
双眼向一侧凝视
意识障碍或抽搐
怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医
Face Drooping
面瘫，口角歪斜
Arm weakness
肢体无力
Speech difficulty
言语不清
Time to call 120
迅速求助
三、缺血性脑卒中的常见发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足，脑组织坏死
制、计算滴速）
04 静脉溶栓治疗的护理
一、静脉溶栓治疗的特殊护理
生命体征的监测 病情的变化监测 防止损伤及出血 观察出血征象 相关并发症的护理
生命体征的监测
➢ 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果 及病情进展。
➢ 测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12 次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低 于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。
相关并发症的护理
——过敏反应
➢ 在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。 ➢ 如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。 ➢ 如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。 ➢ 如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现
，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。
二、静脉溶栓治疗后的一般护理
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
02 何为静脉溶栓治疗
一、静脉溶栓治疗的定义
静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物， 直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通
作用
➢ 恢复梗死区血流灌注 ➢ 减轻神经元损伤 ➢ 挽救缺血半暗带
关键
➢ 抓住治疗时机 ➢ 掌握适应症 ➢ 选择适当的药物
基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 ➢ 临床初步排除TIA和LACI ➢ CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 ➢ 正常凝血状态 ➢ 患者或家属签字同意者
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史 ➢ 近3月有头颅外伤史 ➢ 近3周有胃出血或泌尿系统出血史 ➢ 近2周有大型外科手术史 ➢ 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
目录
01 何为缺血性脑卒中 02 何为静脉溶栓治疗 03 静脉溶栓治疗的流程 04 静脉溶栓治疗的护理
01 何为缺血性脑卒中
二、缺血性脑卒中的常见症状
一侧肢体（伴或不伴面部） 无力或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
一侧或双侧视力丧失/模糊 眩晕伴呕吐
说话不清或理解语言困难
1 生活护理 2 饮食指导 3 心理护理 4 康复指导
5 健康教育
生活护理
➢ 保持病室环境清洁、安静、安全，空气流通，温湿度适宜。 ➢ 急性期卧床休息，每2H协助变换一次体位。保持肢体功能
位，协助肢体被动运动。 ➢ 做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理。
饮食指导
➢ 给予低盐低脂，高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡饮 食，限制动物油脂的摄入。
病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压 、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）
相关并发症的护理
——颅内出血
➢ 当患者在溶栓24小时内出现头痛、呕吐或出现进行性意识 障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状 加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立 即报告医师，并配合及时采取相应的检查和救治措施。
➢ 头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理，绝对卧 床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点 交接。
相关并发症的护理
——系统性出血
➢ 如出现皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤 ，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。
➢ 如出现牙龈出血，应避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐 水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性 梗死，并未遗留神经功能体征
➢ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ➢ 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、
颅内肿瘤 ➢ 凝血功能异常 ➢ 口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（
APTT超过正常范围）。
提高对脑卒中的认识和急救意识 了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性 民众要知道发病后立即就诊 力争在3～4.5h治疗时间窗内溶栓
降低
病残率 死亡率
二、静脉溶栓治疗的适应症
➢ 发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 ➢ 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） ➢ 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎
溶栓。
谢谢各位聆听
血凝块（血栓）脱落，随血 流到达脑部小动脉 脂质斑块破裂，血栓形成
四、缺血性脑卒中的危险因素
年龄
60岁以上的人发病率高
性别 既往史 嗜好
男性较女性多
有无房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、 高脂血症及TIA病史，有无家族史
有无吸烟、酗酒
生活习惯
有无肥胖、运动减少
缺血性脑卒中是严重危及生命的急症
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!
➢ 严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。
病情变化的监测
➢ 详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体 征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷， 说明病情有变化，应立即通知医生。
➢ 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢 局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。
防止损伤及出血
心理护理
➢ 向患者讲解疾病的发病原因及相关危险因素，嘱患者积极 调整心态、稳定情绪。
➢ 向患者讲述疾病的发展、预后，消除患者紧张、恐惧心理， 树立战胜疾病信心，积极配合治疗。
康复指导
➢ 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发 展，48 小时后即可进行康复锻炼。
➢ 调动患者积极性，取得患者理解，循序渐进、持之以恒。 ➢ 重视和指导社区及家庭康复。 ➢ 注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。
健康教育
➢ 指导患者生活起居规律，改变不良生活习惯， 戒烟限酒。 ➢ 控制体重，坚持锻炼，循序渐进。 ➢ 遵医嘱正确服药，积极防治原发病。 ➢ 出现卒中的早期常见症状时，及时就医，力争在时间窗内
皮肤黏膜出血、便血、血尿、 牙龈出血或女病人经期延长等
4 血管源性水肿
5 过敏反应
发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克
颅内出血
系统性出血
牙龈出血
鼻腔出血
皮肤黏膜出血
血管再闭塞
溶栓后
再闭塞
血管源性水肿
不对称唇水肿
大舌头
厚嘴唇
03 静脉溶栓治疗的流程
一、静脉溶栓治疗前准备
患者
医生
用药
护士
患wenku.baidu.com准备
➢ 如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血 用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱条填塞。
➢ 如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。
相关并发症的护理
——血管源性水肿
➢ 如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗 组胺药物治疗。
➢ 如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师 及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭， 必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。
➢ 避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管 、导尿管及大静脉置管。
➢ 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压 5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处 理。
观察有无出血征象
➢ 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部 位有无渗血。
➢ 消化道系统：呕血、便血等 ➢ 泌尿系统：血尿 ➢ 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 血小板计数＜100000 血糖＜2.7mmol/L ➢ 收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg. ➢ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 ➢ 妊娠 ➢ 不合作
四、静脉溶栓治疗后的并发症
1 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
并发症
2 系统性出血 3 血管再闭塞
1 准确描述病情、既往史、手术史 2 患者、家属信任医生，积极配合 3 配合抽血、建立静脉通道 4 配合输氧、心电监护
医生准备
➢ 快速判断是否脑卒中 ➢ 确定起病时间 ➢ 神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分） ➢ 开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）
护士准备
➢ 病情评估（意识、生命体征， 注意GCS评分和呼吸道通畅）
10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％不 少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水 冲管
二、静脉溶栓治疗的流程
三、静脉溶栓治疗的用药注意事项
➢ 用药前嘱病人解大小便 ➢ 药品应放冰箱冷藏、避光保存 ➢ 药液应现配现用 ➢ 保证药物的剂量、用法正确 ➢ 保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控
➢ 抽血、建立静脉通道 ➢ 输氧、心电监护 ➢ 协助患者行CT检查 ➢ 患者、家属的宣教及心理护理
用药准备
Rt-PA（3小时内）
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) ------爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）
➢ 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg） ➢ 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的
既往少见的严重头痛呕吐
双眼向一侧凝视
意识障碍或抽搐
怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医
Face Drooping
面瘫，口角歪斜
Arm weakness
肢体无力
Speech difficulty
言语不清
Time to call 120
迅速求助
三、缺血性脑卒中的常见发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足，脑组织坏死
制、计算滴速）
04 静脉溶栓治疗的护理
一、静脉溶栓治疗的特殊护理
生命体征的监测 病情的变化监测 防止损伤及出血 观察出血征象 相关并发症的护理
生命体征的监测
➢ 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果 及病情进展。
➢ 测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12 次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低 于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。
相关并发症的护理
——过敏反应
➢ 在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。 ➢ 如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。 ➢ 如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。 ➢ 如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现
，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。
二、静脉溶栓治疗后的一般护理
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
02 何为静脉溶栓治疗
一、静脉溶栓治疗的定义
静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物， 直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通
作用
➢ 恢复梗死区血流灌注 ➢ 减轻神经元损伤 ➢ 挽救缺血半暗带
关键
➢ 抓住治疗时机 ➢ 掌握适应症 ➢ 选择适当的药物
基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 ➢ 临床初步排除TIA和LACI ➢ CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 ➢ 正常凝血状态 ➢ 患者或家属签字同意者
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史 ➢ 近3月有头颅外伤史 ➢ 近3周有胃出血或泌尿系统出血史 ➢ 近2周有大型外科手术史 ➢ 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
目录
01 何为缺血性脑卒中 02 何为静脉溶栓治疗 03 静脉溶栓治疗的流程 04 静脉溶栓治疗的护理
01 何为缺血性脑卒中
二、缺血性脑卒中的常见症状
一侧肢体（伴或不伴面部） 无力或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
一侧或双侧视力丧失/模糊 眩晕伴呕吐
说话不清或理解语言困难
1 生活护理 2 饮食指导 3 心理护理 4 康复指导
5 健康教育
生活护理
➢ 保持病室环境清洁、安静、安全，空气流通，温湿度适宜。 ➢ 急性期卧床休息，每2H协助变换一次体位。保持肢体功能
位，协助肢体被动运动。 ➢ 做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理。
饮食指导
➢ 给予低盐低脂，高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡饮 食，限制动物油脂的摄入。
病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压 、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）
相关并发症的护理
——颅内出血
➢ 当患者在溶栓24小时内出现头痛、呕吐或出现进行性意识 障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状 加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立 即报告医师，并配合及时采取相应的检查和救治措施。
➢ 头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理，绝对卧 床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点 交接。
相关并发症的护理
——系统性出血
➢ 如出现皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤 ，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。
➢ 如出现牙龈出血，应避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐 水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。
三、静脉溶栓治疗的禁忌症
➢ 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性 梗死，并未遗留神经功能体征
➢ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ➢ 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、
颅内肿瘤 ➢ 凝血功能异常 ➢ 口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（
APTT超过正常范围）。
提高对脑卒中的认识和急救意识 了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性 民众要知道发病后立即就诊 力争在3～4.5h治疗时间窗内溶栓
降低
病残率 死亡率
二、静脉溶栓治疗的适应症
➢ 发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 ➢ 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） ➢ 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎
溶栓。
谢谢各位聆听
血凝块（血栓）脱落，随血 流到达脑部小动脉 脂质斑块破裂，血栓形成
四、缺血性脑卒中的危险因素
年龄
60岁以上的人发病率高
性别 既往史 嗜好
男性较女性多
有无房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、 高脂血症及TIA病史，有无家族史
有无吸烟、酗酒
生活习惯
有无肥胖、运动减少
缺血性脑卒中是严重危及生命的急症
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!
➢ 严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。
病情变化的监测
➢ 详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体 征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷， 说明病情有变化，应立即通知医生。
➢ 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢 局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。
防止损伤及出血