跟骨骨折的分型与治疗

影像学检查的目的
高度 宽度 长度 角度
正位片
斜位片
侧正位片
x
线 检
查
轴位片
距下关节的 Broden显像
CT
CT
CT
关节压缩型骨折
参数测量
A Böhler角 B Gissane 角 C 跟骨倾斜角； D 跟距角25-45°； E 胫距角； F 胫跟角； G 距骨垂直角； H 距骨倾斜角； I 跟骨长度；
J calcaneal facet height; K 足绝对高度；
L facet inclination angleM 跟骨宽度
二、跟骨骨折的分型现状
目前关于跟骨分类超过 20 种
1、基于X线平片的分型：Essex- Lopresti、Rovve、 Paley、Watson Jones… … 2、基于CT的分型：Johnson、Crosby、 Zwipp、 Sanders、Burdeaux、Eastwood … …
前部，跟骰关节面
体部
大体标本
跟骨的解剖学特点：
最大的一块跗骨
6面：
上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面
4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟
骰关节面；
4沟：跟骨沟，跗骨窦和跗骨管；拇长屈肌腱沟；腓骨长
肌腱沟；
5突：载距突，跟骨结节内侧突；跟骨结节外侧突；滑车
突；跟骨关节前突；跟骨关节后突；
郝东升，尹芸生，李栋，等.螺旋CT三维重建在跟骨骨折手术治疗中的价值，中国现代 医学杂志，2006，12，16（23）：3611-3614
我们提出的数字化分型：
I型 载距突完整型 I a 2部分骨折 I b 3部分骨折 I c 3部分以上骨折
唐三元，杨辉.基于数字化三维重建的跟骨关节内骨折 分型的初步应用，中国临床解剖学杂志，2013，11
e 塌陷形骨折, 关节面骨片移位, 陷入跟骨体 松质骨内
f 塌陷形骨折, 原始骨折线处分离
根据骨折移位程度又可将舌形骨折和塌陷 骨折的关节内骨折分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度
Paley分型
基于Essex- Lopresti分型根据骨折粉碎和移位程度进一步分类
A型，无移位骨折；B1型，舌形骨折；B2型，粉碎舌形骨折； C1型，关节压缩型；C2型，粉碎的关节压缩型；D型，粉碎 的关节内骨折
II型 波及载距突型
II a 2部分骨折 II b 3部分骨折 II c 3部分以上骨折
跟骨骨折分型小结
各种分型方法均有各自的特点和意义 仍没有能全面评估骨折严重程度、确定治疗
方法和评估预后的分型方法 骨科数字化技术的发展成熟，实用性更强的
数字化分型将诞生
三、跟骨骨折的治疗方法
石膏外固定 经皮撬拨复位 有限切开复位 切开复位 外固定架 关节融合
钢板的放置及螺钉固定的位置
三点固定原则：载距突、 跟骨结节、跟骨前部
螺钉数足够并穿过对侧 皮质骨
要有螺钉固定于载距突 经验：用手触摸内侧载 距突，以更好更准确把 握载距突方向
ORIF并发症
内固定松脱断裂、腓肠神经和腓骨长短肌腱损伤、皮 肤感染坏死、钢板骨外露、螺钉穿入关节……
Folk JW, Starr AJ, Early JS．Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures : analysis of 190 fractures ［J］ Orthop Trauma，1999，13( 5) : 369-372．
跟骨骨折X线分型
各分型方法大同小异，共同点是强调骨折是否波及距 下关节面而分为关节内骨折和关节外骨折 2 大类
目前使用较多的是Essex- Lopresti分型法
Essex- Lopresti分型
第一个得到广泛接受的分型系统
I型关节外骨折： 1.跟骨结节纵行骨折 2.跟骨结节横行骨折 3.载距突骨折 4.跟骨前端骨折 5.靠近跟距关节的骨折
矢状面
冠状面
水平面
Eastwood分型
Ⅰ型：外侧壁由单独的外侧关节骨块组成, 外侧 关节骨块外翻, 离开距骨下关节, 跟骨体骨块内 翻成角
Ⅱ型：外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体 部骨块组成, 载距突骨块旋转内翻, 部分中间壁 粉碎
Ⅲ型：外侧关节骨块嵌入跟骨体内, 外侧关节骨 块压缩, 远离距骨, 可伴有载距突骨折
Crosby分型
Ⅰ型 后关节面骨折， 骨块压缩或移位均
<2 mm
Ⅱ型 关节面骨块移 位但未粉碎, 骨块压 缩或移位均> 2mm
Ⅲ型 骨折为后关节 面粉碎性骨折
Zwipp分型
将骨块划分为5块： 载距突、跟骨结节、 后距下关节、跟骨前 突、前方距下关节
将关节划分为3部分： 后距下关节、跟骰关 节、前方距下关节
适应症：绝大多数移位跟骨骨折，尤其是关节内骨折
切口入路
常用外侧“L”型切口
手术暴露技巧
骨膜下锐性分离，避免使用电刀；三根克氏针 打入距骨颈和外踝阻挡上方皮瓣
骨折复位
牵、撬、锤、穿
纵向牵引恢复长度 撬拨跟骨结节恢复高度 撬拨后距下关节面恢复平整
锤击或挤压外侧面恢复宽度
穿克氏针维持复位
钢板螺钉内固定
载距突、跟骨沟 ⅡD 骨折线同时经过跟骨结节部、后关节面及前中
关节面、载距突
实例图
ⅠA 为不经过后关节面的骨折线，
ⅠC 为经过跟骨沟的骨折线，跟骨后关
IC
节面完整
IA
ⅡA 型骨折线由跟骨结节延伸至跟 骨
前部的骨折，但不累及后关节 面 ⅠD 为经过跟骰关节的骨折线，但 没
有移位
郝东升：跟骨骨折三维分型
Ⅰ型，无移位骨折，不论是否累及关节面 Ⅱ型，有移位骨折，未累及关节面 Ⅲ型，有移位骨折，仅涉及跟骰关节面，关节面移位大于2mm Ⅳ型，有移位骨折，涉及距下关节面，关节面移位大于2mm
Ⅳ A 型有 2 个骨折块 Ⅳ B 型有 3 个骨折块 Ⅳ C 型有 3 个以上骨折块 Ⅴ型，同时累及距下、跟骰关节面的严重粉碎骨折
李增慧：跟骨骨折三维分型
ⅠA 线在跟骨结节部，不经过跟骨后关节面 ⅠB 经过跟骨后关节面的骨折线，从后内延伸到
前外或从后外到前内以及横形骨折 ⅠC 经过跟骨前中关节面，累及跟骨沟、载距
突，但不累及跟骨后关节面 ⅠD 骨折线累及跟骰关节面
ⅡA 骨折线由跟骨结节延伸至跟骨前部，但不累及 后关节面
ⅡB 骨折线同时经过后关节面及跟骨结节部， ⅡC 骨折线经过后关节面并累及跟骨前中关节面、
跟骨骨折CT分型
随着对关节面重要性的认识加深及影像技术的发展， 出现很多CT分型如：Johnson、Crosby、 Zwipp、Sanders、 Burdeaux、Eastwood … …
CT分型的优点
可从不同平面显示关节面骨折线走向及骨折块大 小、数目、移位程度、跟骰关节骨折情况及发现 隐匿骨折
用骨锤施行闭合性复位。 （从Philadelphia:WB Saunders, 1910）
跟骨骨折治疗历史回顾
•1720年法国Petit最早描述跟骨骨折的治疗方法，即休息直至骨折愈合 •1880年Paszkowski最先报道单纯石膏固定治疗跟骨骨折 •最早的外科干预治疗由Clark于1885年描述，利用牵引装置改变跟骨
克氏针
螺钉 可吸收螺钉
并发症
骨筋膜室综合症、针道感染、螺钉克氏针松脱断 裂致复位丢失，螺钉进入关节面……
有限切开复位内固定
作有限切开复位骨折，通过 特制微型钢板进行有效固定
适应症：较窄，一般只用于 SandersⅡ或简单的Ⅲ型骨 折
小切口
后外侧切口：起自跟腱与外踝尖 之间，延伸至距跟关节
外侧切口A：自后关节面顶部 ( 腓骨尖) 到跟骨前突 B：自外踝 尖下后方1cm，垂直腓骨长轴
跟骨骨折的分型与治疗
暨南大学 附 属 珠海医院 珠海市人民医院创伤骨科
唐三元
前期工作
主要内容
1、基本解剖、X线以及CT表现 2、跟骨骨折的分类的现状 3、跟骨骨折的治疗的现状
一、基本解剖、X线以及CT表现
骨性解剖
结节部
丘部
体部
载距突部，中距关节面
前距关节面
前部
丘部，后关节面 载距突部
跗骨窦 结节部
内侧切口A：平行跟骨结节长轴，长约7cm B：由内踝与足底内侧缘连线中间作长约8cm横形切口
微型钢板
微型钢板种类很多：“H”形小钢板、小“T”形AO钢板、 小蝶形钛钢板……
有限切开复位内固定并发症 复位欠佳跟骨出现畸形愈合 稳定性不高导致内固定失败
切开复位内固定术
经外侧或内侧切口，直视下进行骨折复位及内固定， 已成为移位跟骨骨折最常用和有效的治疗方法
适应症： 粉碎严重的跟骨骨折
可行性： 1. 复位严重粉碎的关节面是不
现实的 2. 关节融合术的创伤小 3. 术后明显缓解疼痛并能满足
基本功能需求
不同的融合方法
跟骨带锁重建钉 （Vira® System）
跟骨带锁重建钉（Vira® System）
西班牙López-Oliva针对跟骨粉碎骨折微创治疗于2007年设计
的整体外观 •1902年Morestin报道第一例跟骨骨折切开复位内固定, 至今ORIF仍被
许多学者认为是跟骨关节内骨折治疗的金标准 •近年来随着影像学、器械及手术技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折得到
重视和发展
非手术治疗
适应证： （a）无移位或移位非常小的关节外骨折； （b）无移位的关节内骨折（Sanders I型） （c）跟骰关节面受累少于25%的前突骨折 （d）合并其它疾病禁止手术的骨折患者
非手术治疗
原则：减轻疼痛，控制肿胀，早期活动 不作整复的运动疗法 手法复位石膏外固定 跟骨牵引治疗
并发症
骨折畸形愈合、踝内外翻、扁平足、关节僵硬、 跟腓撞击综合症、关节炎……
经皮撬拔复位内固定
适应症： 粉碎不严重的移位骨
折, 大块舌形骨折,如 SandersⅡ、Ⅲ型中的舌 状骨折
经皮撬拔复位内固定
外固定支架
Ilizarov、三角形、铰链式、环形、U形、锁定钢板 外置用作外固定架……
适应症与并发症
适应症：开放性骨折、局部软组织条 件差的患者, 如 GustiloⅢ型开放骨 折、有皮肤疾病、局部感染者
并发症：关节僵硬疼痛、固定针松动断裂、钉道 感染骨髓炎、腓肠神经及腓骨长短肌腱损伤……
后距下关节融合
以此5 个主要骨块与 3 个关节相对应进行 分类
Sanders分型
在CT冠状位上定出A、B、C 3 条线(A、 B 两线将跟骨后距下关节面分成3 等分, C 线区分载跟突) 将跟骨划分为4 个区， 再根据骨折线及骨折块数量与位置分型
Ⅰ型 所有没有移位的骨折
Ⅱ型 劈裂后距下关节的部分骨折, 根据 骨折线通过的位置进一步划分为ⅡA、 ⅡB、ⅡC 型
Ⅲ型 较复杂的骨折, 根据骨折线组合进一 步划分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC 3 型
Ⅳ型 严重粉碎型骨折
伴有跟骰关节损伤的CT分型
俞光荣根据X线片、CT及跟骰关节面损伤的特点提出
I型：关节面有骨折线但无移位 II型：关节面有一条骨折线伴骨折块移 位或跟骰关节半脱位，骨折线可在水 平面或矢状面
III型：关节面有两条骨折线伴骨折块移 位或跟骰关节半脱位，骨折线可在水平 面或矢状面
IV型：关节面有三条骨折线以上的粉碎 性骨折伴骨折块移位或跟骰关节半脱位
跟骨骨折数字化分型
1985年CT技术开始用于跟骨骨折的诊断 1989年SCT的出现现实了三维图像的重建 数字化技术的发展使跟骨骨折数字化分型成为可能 目前对跟骨骨折数字化分型仍
处于探索阶段，尚未出现广泛 应用的三维分型标准
3、基于数字化技术的分型
跟骨骨折分型历史回顾
1931年，德国人Bohler第一个将跟骨骨折分型 1952年，英国Essex-Lopresti在Bohler分型的基础上，将跟骨骨折按X
线平片影像表现分为两型 Warrick和Bremner分型（1953年） Soeur分型，1975年 Paley分型，1989年 1985年，Sepal等首先描述CT扫描在跟骨骨折诊治中的应用 Crosby分型，1990 Johnson分型，1991 Eastwood分型，1993 Zwipp分型，1993 Sanders分型，1993 郑韶博，2004 郝东升，2006
II型关节内骨折：1.部分跟距关节面塌陷骨折 2.全部跟距关节面塌陷骨折
Essex- Lopresti分型
a 暴力通过距wenku.baidu.com关节, 产生原始骨折线
b 舌形骨折, 继发性骨折线走向跟骨结节 后缘, 移位不明显
c 舌形骨折, 骨片前端陷入跟骨体松质骨内, 后端上翘, 骨折块分离移位
d 塌陷形骨折, 继发性骨折线经过体部走向 关节后面, 无明显移位