影像诊断报告的书写

调整前
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调整后
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发现新的诊断信息：
调整角度显示气管截断征
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纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉夹层
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明确病变位置
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明确诊断
横断图像难以确认 是膈膨升还是膈疝
冠状图像可以确认 是膈膨升还是膈疝
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3、了解详细病史
详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。
有无发热？
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2、随访观察：
A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照 （图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导 致误解）
B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查 一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。
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3、诊断已经明确，为治疗提供信息
要注意这一类的申请，例如：
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观察骨的改变窗宽不够宽：
W=2200
W=1600
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窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：
W=300 C= 40
W=400 C= 40
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窗口不合适，无法区分血管与钙化：
W=300 C=40
W=570 C=100
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图像标准化 矢状MPR的标准化处理
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图像标准化：使横断图象与纵轴垂直
食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，
食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解
是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限
于描述食管本身。
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胃癌：
目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿 瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同 时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例 如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定 是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。
有无痰中带血？
检验结果：血常规、血沉
初诊还是治疗后复诊？
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第二部分：如何书写报告
一、明确报告的目的
二、描述的顺序排列
三、关于病灶的描述
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1、病灶本身的描述
2、相关征象的描述
3、扫描范围内的描述
四、关于诊断部分的描写
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一、明确报告的目的
根据申请的目的写不同形式的报告：
1、要求诊断
2 、要求对照观察
均质低密度 (密度）
边缘光整 （边缘）
增强后动脉期明显强化
门脉期呈相对低密度 （强化）
6.5X5.0cm （大小）
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2、相关改变的描述
首先描写与诊断密切相关的改变，
尤其是能够增加诊断依据的表现：
例如：
肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；
远端有无阻塞性改变；
肺门淋巴结情况；
与周围血管的关系。
2、审核后处理程序是否得当；
窗宽窗位、MPR，MIP等
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1、审核扫描程序是否恰当
层厚是否合适？
小病灶、厚层厚；
算法是否合适？
有没有用骨算法；
增强是否合适？
胰腺病灶，肝动脉期扫描；
肾盂病灶，延迟时间不够；
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小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：
S=3.2mm
S=6mm
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掩盖肺癌征象
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相关改变的描述
上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周
围型肺癌的证据； 这些与病灶本身的描述一
样，都是在为最后诊断提供 依据.
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相关改变的描述：
正常对照
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50
相关改变的描述：
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6
大血管
确认病变血管 寻找病变原因 确认病变部位和范围 治疗后复查
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7
腹部：
寻找病灶 病灶的定位 病灶的定性
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8
骨关节：
不同要求：间盘、椎体、椎管内
发现病灶
病灶定性
病灶定位
治疗前准备
治疗后观察
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9
二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备
1、审核扫描程序是否恰当；
层厚、算法、增强
不能仅仅依靠对现有图像的观察
了解临床医生的意图
准备好报告所需资料与信息
扫描程序的审核
图像后处理的审核
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3
一、认真审核申请单 了解申请意图
申请同一部位扫描，不一定同一个 目的，
报告的书写要有侧重，不能千篇一 律。
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4
颅脑
脑肿瘤： 诊断还是治疗后观察？
脑外伤：
治疗还是鉴定？
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5
胸部
诊断 术前准备 术后复查 治疗观察
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网膜囊与腹膜后肿大淋巴结
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二、描述的顺序排列
目的是为了读者理解最终诊断
异常报告要突出重点
首先描述病灶本身；
然后描述周围相关改变；
最后描述一般情况
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三、关于病灶的描述
1、病灶本身的描述 2、相关征象的描述 3、扫描范围内的描述
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1、病灶本身的描述：
确切的位置 形态 边缘 大小 密度 增强变化
location shape edge size density enhancement
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病灶本身的描述：
右肺上叶后段
（位置）
分叶状
(形态）
均质软组织密度 （密度）
边缘短毛刺
(边缘）
增强后均质中度强化（强化）
3.5X4.0cm
(大小）
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46
病灶本身描述：
肝右叶后下段（位置）
椭圆形
（形态）
3、要求提供治疗信息
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1、明确诊断
针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺 癌？
注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需 要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。
注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤 的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明 水平低，而是要承认CT的局限性。
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淋巴结的显示
5 mm
3mm
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算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）
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重建算法对后处理图像质量的影响:
软组织算法
骨算法
对于显示骨表面形态，软组织算法重建
表面光滑，明显优于骨算法
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不同算法的区别
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对磨玻璃样变显示的影响
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观察脑转移瘤一定要强化：
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胰腺动脉期不是肝动脉期
影像诊断报告书写
红旗医院放射科 李强
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1
须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过 程。报告的水平，就代表了诊断水平。
2：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。
3：MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重
复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一
代放射科医生必须具备的素质。
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第一部分：书写报告的准备工作
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胰腺动脉期不是肝动脉期
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2、审核后处理程序是否得当
窗宽窗位是否合适： 窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变； MPR方位是否合适： 显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区 明确病灶与周围的解剖关系
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重建高分辨力肺窗
HRCT
常规肺窗
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窗口技术
同一图像，不同窗宽