发热待查的临床思维培训课件
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发热待查的临床思维
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
如何培养临床思维能力？ -----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？ ----丰富的临床经验
主要热型(1) 弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑疹伤 寒及伤寒
见于败血症、风湿热、重 症肺结核及化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾盂肾炎、 胆道感染、淋巴瘤等
波状热 见于布鲁菌病
主要热型(2)
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇金病、 周期热等
见于结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎 等
产热器官 散热器官
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩
大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂
发热待查的临床思维--俞云松 (2015-6-17)
• 思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
如何培养临床思维能力？ -----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？ ----丰富的临床经验
主要热型(1) 弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑疹伤 寒及伤寒
见于败血症、风湿热、重 症肺结核及化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾盂肾炎、 胆道感染、淋巴瘤等
波状热 见于布鲁菌病
主要热型(2)
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇金病、 周期热等
见于结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎 等
产热器官 散热器官
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩
大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂
发热待查的临床思维--俞云松 (2015-6-17)
• 思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
发热待查诊治详解(医学健康讲座培训课件)
热药物以使核心温度将至< 39℃;同时维持水、电解质的平衡 • > 40℃或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热者：在应
用退热药物基础上，用冷水或冰水搽拭皮肤，或用冰毯及冰袋等 物理降温。以达到快速控制核心体温，保护脏器的目的
（医学健康讲座培训课件）
发热待查的处理原则
• 诊断性治疗 • 临床怀疑一些特定的疾病，但是又缺乏证据时。在不影响进一步
（医学健康讲座培训课件）
总结 • “发热待查”是感染科疑难疾病诊治中的难点 • 经典型发热待查和特殊人群的发热待查存在异同 • 经典型发热待查的病因归类有助于明确诊断 • 合理的临床诊治流程可以提高发热待查的诊治断水平 • 详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤 • 全面而系统的体格检查对明确诊断有益 • 根据病史和体检结果完善辅助检查可进一步完善诊断 线索的发现 • 针对性的检查是明确发热待查诊断的关键
证据。在不能获得病原学证据但临床高度怀疑的情况下，临床医 师应分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把 握抗感染药物的使用指征。可在必要的实验室检查和各种培养标 本采取后，根据临床初步诊断予以经验性抗感染治疗
发热待查的处理原则
• 糖皮质激素的使用 • 原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为
（医学健康讲座培训课件）
感谢聆听！
• PDC引导下的特异性有创检查：淋巴结活检更易获得特 异性检查结果。应尽量避免行颈前、腋窝和腹股沟淋巴 结活检，因其病理结果诊断价值不大。应选择颈后、锁 骨上和滑车上淋巴结更具诊断意义
• 骨髓培养阳性率高于血液培养 • PET-CT的阳性结果具有较大的病灶指向意义
（医学发健康讲座热培训课件待） 查不同病因的针对性检查项目
用退热药物基础上，用冷水或冰水搽拭皮肤，或用冰毯及冰袋等 物理降温。以达到快速控制核心体温，保护脏器的目的
（医学健康讲座培训课件）
发热待查的处理原则
• 诊断性治疗 • 临床怀疑一些特定的疾病，但是又缺乏证据时。在不影响进一步
（医学健康讲座培训课件）
总结 • “发热待查”是感染科疑难疾病诊治中的难点 • 经典型发热待查和特殊人群的发热待查存在异同 • 经典型发热待查的病因归类有助于明确诊断 • 合理的临床诊治流程可以提高发热待查的诊治断水平 • 详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤 • 全面而系统的体格检查对明确诊断有益 • 根据病史和体检结果完善辅助检查可进一步完善诊断 线索的发现 • 针对性的检查是明确发热待查诊断的关键
证据。在不能获得病原学证据但临床高度怀疑的情况下，临床医 师应分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把 握抗感染药物的使用指征。可在必要的实验室检查和各种培养标 本采取后，根据临床初步诊断予以经验性抗感染治疗
发热待查的处理原则
• 糖皮质激素的使用 • 原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为
（医学健康讲座培训课件）
感谢聆听！
• PDC引导下的特异性有创检查：淋巴结活检更易获得特 异性检查结果。应尽量避免行颈前、腋窝和腹股沟淋巴 结活检，因其病理结果诊断价值不大。应选择颈后、锁 骨上和滑车上淋巴结更具诊断意义
• 骨髓培养阳性率高于血液培养 • PET-CT的阳性结果具有较大的病灶指向意义
（医学发健康讲座热培训课件待） 查不同病因的针对性检查项目
《发热的临床思维》课件
发热的鉴别诊断
REPORTING
感染性发热与非感染性发热的鉴别
感染性发热
由细菌、病毒、真菌等感染引起 的发热，通常伴随相应的感染症 状，如咳嗽、流涕、腹痛等。
非感染性发热
非感染因素引起的发热，如过敏 反应、内分泌失调、应激反应等 ，通常不伴随感染症状。
不同病因发热的鉴别
01
02
03
上呼吸道感染
发热伴咳嗽、流涕、喉咙 痛等症状，通常病程较短 。
创新药物和治疗方法
加强新药研发和治疗方法创新，提高 发热治疗的疗效和安全性。
THANKS
感谢观看
REPORTING
REPORTING
典型病例介绍
病例1
一名5岁男孩，高热、咳嗽、咽 痛2岁女孩，低热、皮疹、关 节疼痛，血沉加快，抗O阳性。
病例3
一名1岁男孩，高热、惊厥、呕 吐、腹泻，脑脊液检查异常。
病例分析思路
病例1分析思路
考虑急性上呼吸道感染或肺部感染，根据临床表 现和辅助检查结果进行诊断和治疗。
总结词：全面总结
详细描述：发热的临床表现包括体温升高、 畏寒、头痛、乏力、肌肉酸痛等。诊断发热 需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验 室检查，如血常规、尿常规、血沉等。同时 ，需要排除其他可能导致发热的疾病，如中 暑、甲状腺功能亢进等。对于长期发热的患
者，需要进行全面的检查以明确病因。
PART 02
《发热的临床思维》 ppt课件
REPORTING
• 发热概述 • 发热的鉴别诊断 • 发热的治疗与预防 • 发热的病例分析 • 发热的最新研究进展
目录
PART 01
发热概述
REPORTING
发热的定义与分类
总结词：明确阐述
REPORTING
感染性发热与非感染性发热的鉴别
感染性发热
由细菌、病毒、真菌等感染引起 的发热，通常伴随相应的感染症 状，如咳嗽、流涕、腹痛等。
非感染性发热
非感染因素引起的发热，如过敏 反应、内分泌失调、应激反应等 ，通常不伴随感染症状。
不同病因发热的鉴别
01
02
03
上呼吸道感染
发热伴咳嗽、流涕、喉咙 痛等症状，通常病程较短 。
创新药物和治疗方法
加强新药研发和治疗方法创新，提高 发热治疗的疗效和安全性。
THANKS
感谢观看
REPORTING
REPORTING
典型病例介绍
病例1
一名5岁男孩，高热、咳嗽、咽 痛2岁女孩，低热、皮疹、关 节疼痛，血沉加快，抗O阳性。
病例3
一名1岁男孩，高热、惊厥、呕 吐、腹泻，脑脊液检查异常。
病例分析思路
病例1分析思路
考虑急性上呼吸道感染或肺部感染，根据临床表 现和辅助检查结果进行诊断和治疗。
总结词：全面总结
详细描述：发热的临床表现包括体温升高、 畏寒、头痛、乏力、肌肉酸痛等。诊断发热 需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验 室检查，如血常规、尿常规、血沉等。同时 ，需要排除其他可能导致发热的疾病，如中 暑、甲状腺功能亢进等。对于长期发热的患
者，需要进行全面的检查以明确病因。
PART 02
《发热的临床思维》 ppt课件
REPORTING
• 发热概述 • 发热的鉴别诊断 • 发热的治疗与预防 • 发热的病例分析 • 发热的最新研究进展
目录
PART 01
发热概述
REPORTING
发热的定义与分类
总结词：明确阐述
发热待查的临床思维与处理课件
常规： 细胞数1.5×10⁹/I, 腹水培养无细菌生长。血常规 示白细胞12.46×10⁹/I, N83%。
● 诊断：脾切除术后膈下脓肿。
● 处理：去甲万古霉素 0.8BID+ 舒氨新3.75BID+ 灭滴灵0.5BID, 静脉滴注。
● 效果： 一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染 腹部CT, 膈下脓肿消退，好转出院。
病灶切除、脓
● 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；
● 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替 出现，为结缔
● 婴然瘁寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统
症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和 淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断
翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2019
莱姆病
出血点 SBE
片状出血
欧氏结节、 Janeway损害
SBE (足部检查意义相同)
脾肿大 淋巴瘤 疟疾
SBE
SLE
CMV/EB
前列腺肿大 前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
● ◆ 患者，女性， 82岁，发热1月余， 白细胞
2.0×10⁹/I, 使用多种抗菌药物疗效不佳
全面的体检是重要手段!
● >体检左颈部蚕豆大淋巴结 ●活检报告：淋巴瘤
立克次体和寄生虫等)
血液病
非
感
性染 性 发
等热
紊
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤 理化损伤 神经源性发热
பைடு நூலகம்
疾
病
急性、慢性全身或局灶感染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
风湿热、药物热、 SLE、 皮肌炎、
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
发热待查诊断思路PPT学习教案
感染性疾 病、肿瘤 性疾病、 结缔组织 疾病、药
物热
真菌感染 、肛周感 染、细菌 感染、药 物热、基 础疾病
肿瘤性疾 病、感染 性疾病、 结缔组织 疾病、药
物热
感染性疾 病(结核、 非结核分 枝杆菌、 真菌)、淋 巴瘤、药
物热
感染性疾 病（细菌 和真菌） 、药物热
第45页/共54页
感染性疾 病、结缔 组织疾病 、肿瘤性 疾病、药
结
第17页/共54页
详细采集病史的重要性
热型
热程 与热
度
伴随症 状
是否发热
病史线
？索
第18页/共54页
表1 发热待查的病史线索
药物或毒物接触史 蜱接触史
动物接触史 肌痛
头痛 神志异常
心血管异常 干咳
眼痛或视力异常 消耗
腹痛 背痛 颈痛
药物热、烟雾热
间歇热、落基山斑点热、莱姆病
鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热
物热
表3 引起发热待查的疾病
常见疾病
少见疾病
罕见疾病
肿瘤性 感染性 结缔组织性 其他
淋巴瘤、肝和CNS转移瘤、肾 上腺肿瘤
肝癌、胰腺癌、前白血病 、结肠癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、骨髓增值性疾病
肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、深静脉留置
提纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑
战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
第16页/共54页
正确的诊断思路来源于…….
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
发热待查的临床思维 ppt课件
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
全面的多学科知识
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如何培养临床思维能力？
----丰富的临床经验
临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
良好的临床思维
利用各种医学工具
务求最高的确诊率
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找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
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感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
发热待查的临床思维
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思维
人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
临床思维
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。
是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识
临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
发热待查ppt课件
遵医嘱治疗
观察病情
遵医嘱使用退热药物，注意药物剂量和使 用方法。
密切观察体温变化、伴随症状等，如有异 常及时就医。
注意事项
不宜过度使用退热药物
退热药物具有一定的副作用，不宜过度使用 ，尤其是儿童和老年人。
不宜盲目使用抗生素
发热不一定是细菌感染所致，盲目使用抗生 素可能导致耐药菌的产生。
不宜忽视伴随症状
发热待查ppt课件
contents
目录
• 引言 • 发热的常见原因 • 发热的诊断流程 • 发热的治疗方法 • 发热的预防与护理 • 案例分析
引言
01
目的和背景
目的
通过本次PPT，帮助大家更好地了解发热待查的相关知识，提高对发热待查的 认识和诊断能力。
背景
发热是临床常见的症状之一，而发热待查则是临床医生面临的常见难题。由于 发热原因复杂多样，诊断困难，因此需要医生具备扎实的医学知识和丰富的临 床经验。
对于呼吸系统疾病引起的发热，X线 检查有助于了解肺部病变情况。
CT检查
CT检查可以更清晰地显示病变部位 和范围，对于诊断肺部、腹部等脏器 疾病有重要价值。
MRI检查
对于神经系统疾病引起的发热，MRI 检查有助于了解脑部病变情况。
其他影像学检查
如超声、核素扫描等，针对特定病因 进行检测。
特殊检查
内窥镜检查
发热时伴随咳嗽、呼吸困难、呕吐等症状时 ，应及时就医检查。
不宜忽视病情变化
如发热持续不退或反复发作，应及时就医检 查，以免延误治疗时机。
案例分析
06
案例一：长期低热不退
详细描述：患者长期出现低热症状，体温持续 在37.5-38℃之间，持续时间较长，可能伴随其
(医学课件)发热待查分析PPT演示课件
非感染性疾病：
1.多数WBC不高
2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管
免疫母细胞性淋巴瘤
.
22
感染性发热与非感染发热的鉴别
流行病学资料 有无中毒症状 有无寒战 有无感染灶及病原体 抗感染治疗有无疗效
.
23
诊断步骤
1 2 3 4
详细问诊
细致体查
辅助检查
初步拟诊， 进一步检查
.
17
结缔组织病及血管炎
1.成人still病：
发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大， WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性
2.SLE
① 多系统损害② 补体降低 ③ 多种自身抗体阳性
3.皮肌炎
① 近端肌肉受累② 抗JO-1阳性③ 肺间质病变④ 肌酶升高
.
18
结缔组织病及血管炎
他时间随机体温＞37.8℃
.
4
发热的机制及分期
发热的机制
发热
体温调节中枢的体温调定点
内源性致热原
外源性致热原
.
5
发热的分期与分度
体温上升期
高热期
体温下降期
低热：≤38℃ 中度发热：38.1℃-39℃ 高热：39.1℃-41℃ 超高热：＞41℃
.
6
不明原因发热
（fever of unknown origin， FUO）
广义：所有不明原因发热；临床上: 通常指狭义的FUO
1961年，Petersderf指出： ①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊
1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“ 经一周细检查后无法确诊”
发热待查的诊断思路(共50张PPT)
静脉插管 败血症
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
第23页，共50页。
颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
• 血液病，等等 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。
90％以上的病例可出现发热 全面了解病史，尤其是可能为发热原因
第20页，共50页。
重视皮疹
发热伴有其他皮疹，常见于： • 病毒感染：麻疹、水痘、登革热……
• 细菌感染：风湿热、猩红热……
• 结缔组织病：SLE，成人Still病…… • 药物热，等等
第26页，共50页。
结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感染的体 外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中 结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手 段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和(或)分枝 杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充 性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞 斑点试验(T-SPOTTB)]，可提供更具敏感性与特异性的信息。
管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi病、软化病 （malakoplakia）、高IgD综合症
发热待查的诊断
12
第12页，共50页。
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
第23页，共50页。
颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
• 血液病，等等 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。
90％以上的病例可出现发热 全面了解病史，尤其是可能为发热原因
第20页，共50页。
重视皮疹
发热伴有其他皮疹，常见于： • 病毒感染：麻疹、水痘、登革热……
• 细菌感染：风湿热、猩红热……
• 结缔组织病：SLE，成人Still病…… • 药物热，等等
第26页，共50页。
结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感染的体 外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中 结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手 段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和(或)分枝 杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充 性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞 斑点试验(T-SPOTTB)]，可提供更具敏感性与特异性的信息。
管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi病、软化病 （malakoplakia）、高IgD综合症
发热待查的诊断
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发热待查的临床思维
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如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
发热待查的临床思维
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如何培养临床思维能力？
发热待查的临床思维
• 思维
• 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
• 临床思维
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。
• 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
• 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理 论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能 力。
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
发热待查的临床思维
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发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热待查的临床思维
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发热的机制
不规则热 发热无规律
发热待查的临床思维
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主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑 疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
发热待查的临床思维
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主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
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术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39 度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.
如何处理？
发热待查的临床思维
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感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药 药物热（对青霉素过敏）
发热待查的临床思维
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
发热待查的临床思维
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主要热型
弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃
发热待查的临床思维
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准确测量体温、了解体温变化
发热待查的临床思维
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发热的分类
发热分类
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
发热待查的临床思维
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发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义：
— 热程> 2～3周
— 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
发热待查的临床思维
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二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
发热待查的临床思维
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如何培养临床思维能力？
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明：
CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用：
培养、基因芯片
CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发：
替加环素、头孢他定/Avibactam
发热待查的临床思维
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如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？
• B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
发热待查的临床思维
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发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
• 临床资料的完整
病史
体格检测
实验室检查
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
发热待查的临床思维
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Where are you?
发热待查的临床思维
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找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
发热待查的临床思维
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患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某 院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
发热是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
发热待查调的临床整思维
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一、患者有没有发热？
发热待查的临床思维
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发热待查的诊断与鉴别诊断
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明
显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰 能0.5 Q8H？取出支架。
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏
感。 第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
发热待查的临床思维
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无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
发热待查的临床思维
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心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
发热待查的临床思维
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泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
----丰富的临床经验
• 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感 性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的 思维能力，增强思维的正确性、敏感性。