失血性休克抢救

失血性休克抢救流程

1、评估患者休克程度及出血情况，监测生命体征，立即通知医生。

2、同时快速建立至少两条静脉通路（留置针大号针头）。快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000-2000ml。若病人血压恢复正常并能维持时，调整滴速（必要时问医生）；否则，遵医嘱继续快速滴入胶体溶液或血液制品。

3、保持呼吸道通畅，充分吸氧。

4、给予休克卧位（中凹位）。

5、遵医嘱积极准备手术。包括抽取血标本，备血，导尿，备皮等。

休克指数：脉率/收缩压（mmHg）。指数为0.5多表示无休克，＞1.0-1.5有休克，＞2.0表示严重休克。

休克

休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。

发病机制

休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克病因各异，类型不一，临床表现也不尽相同，但其本质相同，即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌注流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终出现MODS。根据微循环的改变可将休克分为三个阶段。

1、休克Ⅰ期（休克早期，代偿期，缺血性缺氧期）

由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化，引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定，又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。此时微循环内动静脉间短路开放，前括约肌收缩，表现为“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。

2、休克Ⅱ期（休克进展期，失代偿期、淤血性缺氧期）

当休克继续发展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重。毛细血管中血流淤滞，部分血管失去代偿性紧张状态。此时微循环内“只进不出”。临床表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒，病程由代偿期向失代偿期发展。

3、休克Ⅲ期（难治期，微循环衰竭期）

当休克Ⅱ期持续较长时间后，休克进入难治期或不可逆期，失代偿期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官受损。

临床观察指标

（1) 精神状态：意识情况是反映病人的脑灌流，脑灌流不足就会出现意识改变。此时可能病人的心率、血压等正常。在治疗中，若病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，则提示病人循环血量已基本足够。相反，若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，则提示脑灌注不足，存在休克。

（2) 皮肤温度、色泽：反映病人的体表血液灌流情况。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，压力解除后色泽迅速转为正常．表

明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。脓毒性休克者，有时会表现为四肢温暖，即所谓“暖休克”。

（3) 脉率：脉率增快出现在血压下降之前；是休克的早期诊断指标。休克病人治疗后．尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。

（4) 血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，与其他两个要素(心排出量和外周阻力)相比，血压比较容易获得。因此血压是休克治疗中最常用的监测指标。但是，休克时血压的变化并不十分敏感，这主要由于机体的代偿机制在起作用。因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数进行综合分析。动态地观察血压的变化，显然比单个测定值更有临床意义。通常以为，收缩压<90nmlHg、脉压差<20mmHg 是休克存在的表现；血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。

5) 尿量：尿量是反映肾血流灌注情况的指标。对重症休克或昏迷患者，应留置导尿管，以观察其排尿量，借以评估血容量是否补足，以及心、肾的功能情况，休克基本控制后或昏迷患者清醒能自动排尿时，即行拔除。如导尿管放置时间较长，则应定期取尿样培养，以检查有无并发尿路感染。尿量也是反映内脏器官的血流灌注指标。如每小时尿量少于20 ml，则需注意以下情况的可能：①血容量尚未补足；

②心功能不全，致肾血流量减少；③肾血管痉挛，由于不恰当应用血管收缩药引起；

④肾功能不全，原先存在或继发于休克。如果患者尿比重在1.018以上，尿蛋白阴性，镜检尿沉淀无异常成分，则少尿可能由于血容量不足引起。必要时需作中心静脉压测定，以指导输入液量。

早期诊断

当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L）

诊断标准

临床上延续多年的休克诊断标准是：①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。

抢救失血失液患者输液的原则应先晶后胶，首先输入大量平衡液，既扩张细胞外液，又能补充血容量和电解质，显示有节约血液和降低肾衰发生率等优点，来维持胶体渗透压，扩张血容量，改善微循环，预防弥漫性血管内凝血。在输液纠正低

血容量的同时，应注意纠正机体水电解质酸碱平衡和给予营养支持，如等渗盐水，为补充失血量，需输一定量的新鲜血液。

案例1 轻度中度失血性休克液体量的输入

病例1，患者，男，57岁，胸腹挤压伤，休克，诊断：升结肠破裂、肾破裂，失血量约1 500 ml，患者入手术室时面色苍白，全身皮肤湿冷，表情淡漠，脉搏细弱。血压50/36 mm Hg。针对患者血压持续下降，我们分别选用了18号静脉留置针和9号头皮针在上肢选择两条静脉进行穿刺，以80滴/min的速度进行液体输入，但血压回升不明显，我们又在液体瓶内注射空气加大压力，使液体以每小时2 000 ml的速度输入患者体内。再适量使用血管活性药物使血压稳步回升。在手术过程中，血压稳定，维持在100/70 mm Hg左右。经历3 h的手术，液体总量6 400 ml，其中平衡液3 000 ml，同型血600 ml，等渗盐水2 300 ml，5%葡萄糖注射液500 ml。通过液体量的及时补充及术中止血，肾功良好，尿量1 800 ml，休克得以及时纠正，手术顺利完成。患者痊愈出院。

案例2 重度失血性休克液体的输入

病例2，患者，男，34岁，腹部刀刺伤，小肠外露，泛发性腹膜炎，失血性休克。诊断：小肠破裂9处外翻，破裂口大者有肠管半径，小者2 cm，其中横结肠肝曲部及升结肠起始部有2处破裂约2 cm左右，乙状结肠系膜处有一贯通伤口。盆腹腔血块及鲜血约2 700 ml。患者口唇及全身皮肤发绀，全身湿冷，意识不清，谵妄不安，脉搏细弱触不清，血压测不到。迅速在患者上肢选用两条静脉分别用18号和16号静脉留置针穿刺建立两条静脉通道，并在下肢做一静脉切开建立一静脉通道，快速输液，分别在液体瓶内加压，每小时输入液体2 800 ml，使血压回升至70/40 mm Hg，同时手术开始止血，因患者肠管破裂多处，止血暂不能彻底，加压输液输血维持血压波动不大，保证了手术顺利进行。手术结束血压较平稳，维持在100/70 mm Hg 左右。术中输入液体总量950 ml，其中同型血1 050 ml、平衡液4 500 ml、等渗盐水2 000 ml、代文500 ml、5%葡萄糖1 000 ml。患者尿量2 400 ml。手术顺利。患者痊愈出院。

加压输液输血的注意事项

（1）最好选用上肢有效血管进行穿刺输液，因选下肢静脉不仅增加静脉血栓形成的危险性，且在心肺复苏时，大部分血液不能顺利的进行循环，导致各种药物不能达到心脏。（2）静脉输液时应选用较粗的静脉留置针。（3）对有潜在心肺功能不全的患者，应适当控制滴速或预防性给予强心药。在休克初步纠正后的继续治疗阶段，输液速度也应适当控制。（4）输液时选择顺序应先晶后胶、先盐后糖、先代血浆后新鲜血为原则。（5）大量输液时必须观察尿量及颜色并记录在手术护理记录单上。