外科伤口换药教案(最全版)

③对于感染的伤口：
a.浅、平、较洁净的创面：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。干纱布保，1~2天換药一次
b.肉芽过度生长的创面：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦、易出血。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水胂发亮高于创绿，可将基剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血；也可用10%~-20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭；若肉芽轻度水肿，可用3%~10%高渗盐水湿敷
20分钟
重点讲述
跨越无菌区
从略
換药时伤口分泌物识别
①血液：血性、淡血性、鲜红血性、陈旧血性。
②血浆：淡黄色清亮液体
③脓液：颜色、气味、黏稠度等根据细菌种类而不同
④空腔脏器漏出液：胆汁、胰液、胃肠道液体和尿液等。
15分钟
25分钟
提问
七步洗手法教学
治疗车物品摆放：
消毒液、无菌棉球罐、无菌纱布罐、无菌长镊及其装载罐成列放置于换药车最左侧或最右侧，以便换药包打开后在夹取用物时频繁跨越无菌区域，造成不必要的污染
物品准备原则：
①用什么，取什么。
②用多少，取多少。
③先干后湿。
④先无刺激性，后有刺激性。
⑤先用后取，后用先取。
模拟教学时主要针对无菌伤口进行讲解和示范，而其它感染伤口换药具体细节在PPT教学中讲解
重点：
换药过程中，传递镊高于操作镊，两镊不能相碰，传递镊位置居上，消毒镊居下，始终保持镊子尖朝下，以免传递镊被污染。
2.带教老师准备：
1)明确教学目标和要求，明确掌握的知识点以及教学过程中的重点和关键点。
2)熟悉模拟人，提前准备换药物品。
3)教学要点：操作过程始终坚持无菌操作观念。
4)注意事项：①仪容、仪表。②对患者的人文关怀及隐私保护。
三、教学内容
（一）PPT教学：
1. 换药目的：
1）观察伤口的情况和变化。
2）清洁伤口取除坏死组织及异物。
3.换药前准备
1）患者准备
（1）了解换药部位情况，对换药过程可能出现的情况作出评价，预测可能需要的用物。
（2）告知患者换药目的、操作过程及可能出现的情况（复杂换药或疼痛患者可给予简单解释，缓解对方紧张情绪）
（3）患者应采取相对舒适、适宜换药操作、伤口暴露最好的体位，注意保护患者隐私。
（4）应注意保暖，避免患者着凉。
（2）引流物的放置
①脓腔应先排净脓液，清洗，吸干余液后再放引流。
②探明伤口深度、方向、大小，将引流物一端放置于底部，向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，另一端放在伤口的浅面以利肉芽由底部向上生长。
③腹腔引流最好应另戳创引出，以免影响主要切口的愈合
④纱布引流时应去除碎边，以防异物遗留在伤口内
⑤引流物应妥善固定。
A.换药包：包括治疗盘2个，有齿、无齿镊各一把或止血钳2把，手术剪1把。
B.换药物品：2.5%碘酊和75%酒精棉球或碘伏、生理盐水、棉球若干；根据伤口所选择的敷料、胶布卷，无菌手套。
（2）其它物品：引流物、探针、注射器、汽油或松节油、棉签、生活医用垃圾桶各一、利器盒等。
（3）根据伤口需要酌情备用胸、腹带或绷带。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针等。
（2）感染伤口的换药方法
①针眼稍有红肿，可用75%酒精湿敷；如见针眼有小水疱，应拆去此针缝线；如局部红肿范围大，并触到硬结，甚至波动，应拆除缝线，伤口敞开引流，无菌生理盐水棉球轻轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口，适当安放引流物。
②对于有引流物的伤口：引流物（如皮片、硅胶管等）一般在手术后24~48小时取出、局部以75%酒精消毒后，更换无菌敷料。根据引流液的情况决定是否留置引流物。
（4）无菌准备：清洁的工作衣、帽、口罩、操作者洗手、剪指甲等。
（5）换药地点：根据用品多少、参与人员多少、伤口大小及操作复杂程度，可以选择在病房或换药室进行。一些需要辅以麻醉措施的换药，必要时需进入手术室。
（6）操作者手卫生：给多个患者换药时，每个换药操作前、后均要规范洗手。
3）材料准备
（1）治疗车：车上载有以下物品：
（2）纱布引流条：生理盐水或药液浸湿后的纱布条对脓液有稀释和吸附作用。用于切开引流后需要湿敷的伤口。
（3）硅胶引流条：用于术后淞血或脓腔开口较小的伤口
（4）硅胶引流管：用于腹腔引流、深部感染引流，或预防深部感染。
（5）双腔引流管：为平行的管，顶端均有数个側孔，一个管进空气，另一个用于引流。
（6）双套引流管：是将一细的流管套入另一粗的引流管，各自的顶端也均有数个侧孔，粗管可进入空气，细管用于引流。双腔管和双套管主要用于腹腔内部位较深和分泌物持续大量产生区域的引流。有的双套管在粗细管间还有一根毛细管，可用于持续滴注药物或冲洗液。
（4）合理放置器械：通常选择患者右侧床边适当位置，避免物品受污染。
5. 操作步骤
（1）暴露伤口，揭去敷料：
（2）观察伤口，了解渗出：
（3）清理伤口，更换引流：
（4）覆盖伤口，固定敷料：
6. 感染伤口换药
（1）可疑感染伤口的判断：关注揭下敷料吸附的渗出物，观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、黏膜、肉芽组织的颜色变化。如果患者伤口疼痛或3~4日后尚有发热，应及时检查伤口是否有感染的可能。对缝线有脓液或缝线周围红肿波动者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理定时换药。如有引流物，注意观察引流物引出的引流液的情况。
2.换药的无菌原则
1）严格执行无菌操作技术：操作前做好手卫生。凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染。各种无菌敷料从容器中取出后，不得放回。汚染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。
2）换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口如气性坏疽、破伤风等，应在最后換药或指定专人负责。
3）特殊感染伤口的換药：如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品。用过的器械要专门处理，敷料要独立包装焚毁或深埋处理。
（5）如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除患者的恐惧及不安。
2）操作者准备
（1）了解情况：了解伤口情况，协助患者体位摆放。（常用体位：坐位、半卧位、卧位）
（2）安排时间：避开患者进食及陪护人员，操作前半小时勿清扫。
（3）决定顺序：给多个患者换药时，先处理清洁伤口，再处理污染伤口，避免交叉感染。
4)新鲜肉芽创面（隔1-2天换药）。
5)严重感染或置引流的伤口及粪瘘等（应根据引流量多少决定换药次数）。
6)有皮片、纱条等引流物的伤口（每日换药1-2次，以保持敷料干燥）。
7)硅胶管引流的伤口（隔2-3天换药一次，引流3-7天更换或拔除时给予换药，拔除引流管后需要置入纱条引流，避免引流口皮肤过早闭合、引流不畅，影响痊愈，随后伴随每日引流物的减少，换药至伤口愈合）。
3）保持引流通畅。
4）保护伤口 避免再损伤。
5）固定患部，局部保暖。
6）预防及控制伤口感染。
1.换药的适应症：
1)无菌伤口（术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药，并且如环境许可，伤口无红肿、渗出、继而采用伤口暴露的方法，便于观察）。
2)伤口有血液或液体渗出，需要换药检视并止血。
3)感染伤口（分泌物较多，需每天换药，换药次数视分泌物多少而定）。
⑥长期放置引流时，应定期更換引流物。
（3）引流物的拔除
①术后预防性引流一次性拔除
②脓腔引流逐渐拔除
③拔除时去除固定缝线，松动、旋转，持续用力，使其与周围组织充分分离。
④多条或多根引流物应逐条或逐根拔除，应注意拔除引流物的数量、完整性，注意有无残留。
（二）视频教学：重点学习换药的步骤，在几个难点处适当停顿讲解。
（7）特殊管状引引流物：多为适应某些空腔脏器的特点或特殊的引流功能要求而制。如“T”形管引流，专门用于胆道引流；蕈状导尿管引流，用于膀胱及肾盂造口，也用于胆囊造口的引流。
2)引流物的放置与拔除
（1）引流物的选择
①切口内少量渗液用硅胶皮条引流。②脓液较多时用高渗盐水引流。③脏器腔内或腹腔引流用硅胶管、双腔或双套管引流。④脓腔引流用硅胶皮条、凡土林纱条或纱布引流条引流。
（3）清理伤口，更换引流：用双手执镊操作法。一把镊子可直接接触伤口，另一把镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给接触伤口的镊子（两镊不可相碰）。先以酒精棉球自内向外消毒伤口周围皮肤2至3次，距离伤口3至5cm（如引流管周围有分泌物，在消毒皮肤时暂不触及，需另用酒精棉球擦拭管周分泌物并消毒）。
（4）覆盖伤口，固定敷料：根据引流物种类或伤口渗出决定所需纱布量一般是6至8层，盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。一般情况下，敷料宽度占粘贴胶布长度的2/3，胶布距敷料的边缘约0.5cm。如创面广泛、滲液多，可加用棉垫。关节部位胶布不易固定时可用绷带包扎。存在引流管，盖纱布时，先将若干纱布用剪刀剪一“Y”形缺口，夹垫于引流管与皮肤之间以免管壁折叠、皮肤受压造成坏死。
6. 收拾污物：生活医疗垃圾、利器分别放置
7. 洗手
8. 向患者说明注意事项：敷料不能沾水等
9. 记录病程记录
总时间：60分钟
无菌观念：
①严格区分无菌区和污染区；②无菌区设置合理，避免跨越无菌区；③手与物品接触无菌原则：
无菌＋无菌＝无菌
无菌＋污染＝污染
污染＋污染＝污染
④多个操作遵循先无菌后感染，再后特殊感染的原则。⑤如何无菌物品都要检查有效期。
c.脓液或分泌物较多的创面：此类伤口宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情況而定，可用1：5000呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天換药2~4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的溶液进行冲洗，伤口内放置适当的引引流物。
d.慢性顽固性溃疠：此类创面由于局部循环不良、营养障碍、早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期潰烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况。搔刮创面、红外线照射、高压氧治疗、局部用生肌散等，都有利于促进肉芽生长。