胰腺外分泌功能检测的临床应用价值

文章编号:100929905(2001)0120015203　[作者简介]潘雪,女,1967年3月出生,主治医师,博士研究生。

胰腺外分泌功能检测的临床应用价值潘　雪　李兆申第二军医大学附属长海医院消化科　(上海　200433)【关键词】胰腺;外分泌;诊断,实验室【中图分类号】R65715;R604【文献标识码】A 胰腺外分泌功能是从生理角度研究和诊断胰腺疾病的方法,近年来,胰腺外分泌功能试验方法不断创新、发展和完善,为胰腺疾病的诊断提供了新途径。

胰腺外分泌功能不足的主要原因是慢性胰腺炎和胰腺肿瘤,然而只有远端胰管阻塞超过60%时才会出现胰腺外分泌功能障碍。

虽然慢性胰腺炎的诊断应结合形态学和胰腺功能检查才能作出,但目前来讲,诊断依然单独依据形态学检查如超声、CT 、超声内镜、MRCP 、ERCP 等作出。

然而影像学检查正常并不能排除慢性胰腺炎的可能1,这是由于急性胰腺炎恢复期胰管形态学变化依然存在,此时胰腺外分泌功能已恢复正常,这时胰管形态改变仅表示急性期过后的持续状态,并不是慢性胰腺炎的指征2;在大多数病例,胰泌素2促胰酶素试验(SPT )和ERCP 检查是相关的,有些病人胰腺外分泌不足但胰管形态学检查正常。

一般来讲,胰管形态异常但胰腺功能正常的病人一般不会发展至慢性胰腺炎,通常这些病人早期有急性胰腺炎,所以管道形态变化实际上是急性期后的变化持续而非慢性疾病,反之,如果病人胰腺功能不正常,而最初胰管形态正常,最终将发展至胰管形态改变和慢性胰腺炎3,4。

比较ERCP 和胰泌素2CCK 试验同组织学诊断的相关性,发现胰泌素2CCK 试验同组织学诊断有更好的相关性5,6,因此胰腺外分泌功能检测在当今影像学技术高度发达的今天仍然有其临床应用价值。

胰腺外分泌功能试验分为直接分泌试验和间接分泌试验。

直接分泌试验是利用胃肠激素直接刺激胰腺测定胰液和胰酶的分泌量作为判断胰腺疾病的参数。

间接试验是应用试餐刺激胃肠分泌胃肠激素进而测定胰腺外分泌功能,或者基于胰腺功能降低使粪中未吸收食物(蛋白、脂肪)增加,血、粪中酶含量降低,一些合成物质(NB T 2PABA 、月桂酸荧光素、同位素标记底物)在肠腔被胰酶分解,通过测定血、尿、粪、呼气中这些被水解物质的浓度降低程度来评估胰腺外分泌功能。

1　直接胰功能试验目前常用胰泌素试验(secretin test )、胰泌素2CCK 试验(secretin -cholecystokinin test ,CCK test )。

胰泌素的主要作用是促使胰导管组织分泌富含碳酸氢盐的物质,CCK 主要作用为促使胰酶分泌。

本试验是通过给胰腺以刺激引起胰外分泌活动,插管至十二指肠,由分泌物内容的变化来估价胰外分泌功能。

虽然直接胰功能试验较难操作及标准化,且费时费力,会给病人带来较大痛苦,但因为是直接检查胰液分泌的方法,所以至今还是胰腺外分泌功能试验的金标准。

敏感性达74%～94%,特异性80%～98%。

在慢性胰腺炎(CP )中酶分泌的减少可能早于碳酸氢盐分泌减少而出现,因此酶分泌的测定在疾病的早期尤有帮助,而且多酶测定具有更高特异性和敏感性。

单用胰泌素不能刺激最大量的分泌,雨蛙素、蛙皮素联合应用胰泌素亦常被采用,因为后者较CCK 便宜且纯度大,而两者刺激胰酶分泌的效率相同,试验的准确性与胰泌素加CCK 试验相近。

由于十二指肠插管的功能试验时间较长,且十二指肠液易被胃液污染,病人痛苦较大,近来有人提出用100IU 胰泌素静脉注射刺激胰腺分泌后内镜插管至主胰管,测定最大碳酸氢盐浓度,以125mEq/L 为正常最高值,其敏感性及特异性分别为86%、100%。

该试验需时较短,约10～20min ,病人痛苦较小,但需要经验丰富的内镜医师7。

2　间接胰功能试验211　Lundh 试验　给予标准试餐(Lundh 试餐),收集十二指肠液90～100min ,测定胰蛋白酶或其他酶及电解质含量。

正常人胰蛋白酶平均为310μg/ml (161～612μg/ml ),本试验对慢性胰腺炎诊断的敏感性为75%～85%,特异性为75%～85%。

Lundh 试验可受一些非胰性因素影响,因为依赖胰泌素和促胰酶素内源性释放,故肠病时肠粘膜释放激素受损时,可影响试验结果,胃肠手术后影响激素释放亦影响结果准确性。

因此Lundh 试验较胰泌素2促胰酶素试验敏感性及特异性低且亦需要十二指肠插管,故建议还是用胰泌素2促胰酶素试验。

212　B T 2PABA 试验　B T 2PABA 为一种人工合成的药物,口服到小肠后即被胰糜蛋白酶分解为BZ 2T Y 与PABA ,PABA 经肠吸收,肝脏摄取并由肾脏排泄,所以尿中排出PABA 可反映肠内胰酶活力。

如胰腺功能障碍,分泌糜蛋白酶量减少,B T 2PABA 不能被充分裂解,尿中PABA 排泄量就减少,故测定尿中PABA 含量可间接反映胰腺外分泌功能状态。

某些药物(对乙氨基酚、苯佐卡因、氯霉素、普鲁卡因、磺胺药、利尿剂)可干扰胰酶分泌,试验前3天应禁用。

由于试验中PABA 需经小肠吸收、肝脏结合、肾脏排泄,故肝肾功能不全、炎性肠病、胃肠手术、糖尿病均会影响试验准确性,为了减少假阴性,近来采用各种改良方法如加对照试验日或测定血PABA浓度,采血时间最好在服药后90～150min,其准确性和尿试验相仿,倘同时测定血和尿的PABA,还可提高试验的特异性8。

213　月桂酸荧光素试验(PL T)　实验原理同B T2PABA。

正常值应>30%,<20%为异常,20%～30%则为可疑,应重复本试验,若仍<30%亦为异常。

本试验的敏感性可达75%～93%,特异性46%～97%。

普遍认为,该试验检测轻度胰外分泌功能障碍和轻的中度慢性胰腺炎的敏感性只有50%,在严重胰腺功能不足和重性胰腺炎中与B T2PABA相比其敏感性及特异性稍高,胃切除、肝胆疾患、炎性肠病均可致假阳性结果9。

214　粪脂测定　定量测定粪便中脂肪是吸收不良的金标准试验。

正常仅有少于7%的脂肪由大便排出,所以每日摄入100g脂肪,粪脂排出量若>7g/24h则为异常。

该项试验对检测胰腺功能缺乏特异性和敏感性,只有在胰功不足的末期(分泌能力<10%),才可出现异常。

应用或不用外源性胰酶替代治疗时,粪脂定量测定可区分胰源性腹泻和其它原因所致腹泻。

另有一种简便测定粪脂的定性试验,可将大便标本直接涂片,显微镜下观察脂肪滴同脂肪定量试验有同等的敏感性(94%)。

215　粪糜蛋白酶测定　在室温下大便标本糜蛋白活性非常稳定,标本可保留数天。

实验方法简单,该试验的敏感性为41%～64%,特异性为50%～90%。

重度慢性胰腺炎其敏感性可达83%～90%,也能用于诊断伴有囊性纤维化的胰腺外分泌功能不全病人。

成人乳糜泻、克隆病、肝纤维化、毕Ⅱ式胃切除术均可致假阳性。

216　粪弹性蛋白酶测定　人弹性蛋白酶是一种酸性蛋白酶,以蛋白内切酶和甾醇结合蛋白形式存在于人类胰腺分泌物和粪中。

该酶在肠道中不被分解,粪便中的浓度是胰液中的5～6倍。

粪弹性蛋白酶和胰液弹性蛋白酶相关性好,稳定性好,且结果不受胰酶替代疗法影响,能更好地反映胰腺外分泌功能。

其特异性及敏感性均较高,对慢性胰腺炎病人,其特异性为93%,敏感性为94%,高于粪糜蛋白酶。

一些研究认为,这种检测的敏感性在严重胰功不足(由SPT确诊)和严重慢性胰腺炎病人(由EPCP和CT确诊)中可达73%～100%。

故粪弹性蛋白酶的测定可作为一种新的非介入性的敏感性及特异性高的间接胰腺外分泌功能检测方法,值得推广10。

217　氨基酸消耗试验(AACT)　原理基于外源性激素刺激可增加胰腺从血循环中摄取氨基酸的能力,而胰腺的各种病损可导致摄取量减少。

静注CCK或蛙皮素可导致正常人血浆氨基酸水平降低而胰腺疾病患者中氨基酸水平降低不明显。

有文献报道该试验的敏感性为6617%(轻中度胰腺炎)～100%(重度胰腺炎),而特异性较低为7313%。

不同的刺激物象促胰液素加CCK、单用CCK和蛙皮素均对结果无明显影响。

肝功异常、慢性肾衰均可导致假阳性结果。

目前该试验方法由于没有广泛应用,其价值还有待进一步评价11。

218　呼气试验　以往14C标记呼气试验虽然简单易操作,但由于其具有放射性,受多种疾病(代谢疾病、肝肺功能异常)的影响而没有广泛应用。

近来发现13C是一种稳定同位素,不会污染人体和环境,以13C标记的底物行呼吸试验操作简便、无创、安全可靠,检测结果灵敏,越来越多地应用于消化疾病诊断上。

21811　13C2混合甘油三脂呼吸试验　是基于胰脂肪酶能在肠腔内水解含13C酸辛酰甘油,在小肠吸收,经循环代谢产生13C由肺呼出。

Boedeker等12应用该试验评估胰腺外分泌不足,发现慢性胰腺疾病患者平均13C累积回收率较健康者明显降低(215%vs1210%),其中轻、中度的胰腺外分泌不足患者13CO2回收曲线同健康对照类似,而重度胰腺外分泌功能不足患者曲线是扁平的。

采用3小时累积13CO2回收检测方法诊断慢性胰腺疾病的敏感性为6812%,特异性为75%。

非胰源性腹泻、肝病、糖尿病、胆道疾患均可致假阳性结果。

该试验简便安全,病人易于接受,但必须注意可能影响试验的因素,如试验前进食富含13C食物及在试验过程中运动。

Loser等13研究发现13C2混合甘油三酯呼吸试验特异性比粪弹性蛋白酶高,与粪糜蛋白酶测定相仿,而敏感度比粪糜蛋白酶测定高,但低于粪弹性蛋白酶测定,在反映重度胰功能不全方面具有高度敏感性。

目前该试验还未完全标准化,也没有大规模对照,能否适用于临床还有待进一步研究。

21812　13C2胆固醇辛酸盐呼吸试验　其试验方法及原理同13C2混合甘油三脂呼吸试验,但其底物是由胰腺胆固醇酶所水解。

有文献报道,13CO2呼出的高峰时间平均为225min (105～315min),6小时13CO2累积曲线在慢性重症胰腺炎中很低约112%(011%～2215%),而轻中度胰腺炎中为2012%(917%～3412%)。

13CO2累积排出率同粪糜蛋白酶浓度和月桂酸荧光素试验相关(γ=0146,γ=0156),同粪脂排出率呈负相关(γ=-0150)。

该试验诊断CPD敏感度为6812%,特异性为7510%。

由于辛酸极易被吸收及代谢,故本试验重复性好,变异性低。

13CO2回吸收率同胰腺外分泌功能不足严重程度密切相关,对于严重胰源性腹泻,经一段时间胰酶治疗后,其13CO2回吸收率明显上升,本试验在诊断脂肪吸收不良方面有极高的特异性,但在非胰源性腹泻,其敏感度较低。

该试验容易操作,需时短,但缺点是标记物、仪器价格较贵,不易广泛推广应用14。

由于其无放射性,可应用于儿童和孕妇。

219　双标记Schilling试验　R蛋白与内因子是胃液中VitB12结合蛋白,VitB12首先被R蛋白结合,当R蛋白被胰酶部分消化后,VitB12即移至内因子。