新生儿缺氧缺血性脑病课件

（四）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐， 以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑 损伤。
七、治疗----（一）三项支持疗法

1.保持良好通气、换气功能：保持氧分压在50～
70mmHg，二氧化碳分压正常。

2.保证良好循环功能：心率、血压维持在正常范围，可予 以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺2～5ug/kg· min， 如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg· min。
七、治疗---- （五）治疗进展

1. 亚低温治疗

2. 神经干细胞移植
八、预后及预防
预后----与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。 病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过 1周，脑电图及影像学持续异常者预后差。 预防----防止围产期窒息是主要方法。

结
束
磷脂酶激活 蛋白酶激活
脑细胞完整性及通透性破坏
脑细胞损伤
氧自由基损伤
缺氧缺血 再灌注
ATP
黄嘌呤脱氢酶
ADP
Ca+
AMP
腺苷
次黄嘌呤
O2
次黄嘌呤氧化酶
蛋白水解酶
尿酸+O2-
兴奋性氨基酸的神经毒性
能量持续衰竭 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓ 突触间隙内谷氨酸↑ 突触后谷氨酸受体激活 Na+ 、 Ca2+内流
六、诊断与鉴别诊断

HIE的主要依据，若同时具备如下4条者可确诊，第4条暂时不 能确定者可作为拟诊。本诊断标准仅适用于足月儿。 （一）有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及 严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<l00次，持续5分钟以上；和 ／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史。 （二）出生时有重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5 分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.0。 （三）出生后24小时内出现神经系统表现，如意识改变（过 度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反 射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸 节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。
大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤
选择性易损区（selective vulnerability)
脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性
足月儿
大脑矢状旁区脑组织
早产儿
脑室周围的白质区
矢状旁区损伤图解
①脑血流改变
脑血管自主调节功能障碍
缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 脑血流过度灌注 颅内出血 血压低 脑血流减少 缺血性脑损伤
五、辅助检查
（一）化验检查：通过脐血的血气分析及电解质结果，了 解宫内缺氧及代谢情况。CK-BB、神经元特异性烯醇化酶 （NSE）水平升高。 （二）脑电图：生后1周内检查，表现为脑电图活动延迟 （落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异 常（以低电压和爆发抑制为主）等。2周内完全恢复者， 预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电 压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预 示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效， 对预后有指导意义。 （三）B超：生后72小时内开始检查，对脑水肿早期诊断 较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。B超可床旁动 态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。
突触超微结构
细胞水肿 坏死 凋亡
四、临床表现
A. 意识障碍： B. 肌张力： C. 原始反射改变： D. 惊厥：惊厥常发生在出生24小时内 E. 脑水肿、颅内高压：则在24～72小时内最明显
HIE临床分度
分度
意识 肌张力
轻度
兴奋、抑制交替 正常或稍高
中度
嗜睡 减低
重度
昏迷 松软或间歇性伸肌张力增高
管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）
脑室周围白质软化（PVL）
④梗塞
脑梗塞
三、发病机制

（一）脑血流分布不平衡，根据缺氧缺血的严重程度，机体 能够不同程度的代偿。如轻-中度时存在潜水反射，即体内的 血流重新分布，首先保证代谢最旺盛的部位，如基底核、丘脑、 脑干和小脑等。当严重缺氧持续存在，代偿机制丧失，首先保 证脑干等生命中枢的供血，脑损伤易发生在上述代谢最旺盛的 部位。 （二）脑血流自动调节功能不完善，新生儿的脑血管自主调 节范围较小，此外，缺氧缺血导致的酸中毒和低灌注压可使脑 血管的自主调节功能发生障碍。即使轻微的血压波动也会直接 影响到脑组织的末梢血管的灌注，容易导致血管破裂而引发颅 内出血，及脑缺血引发的脑损伤。
数周脑软化、囊变
数周/月脑穿通畸形、脑萎缩
①脑水肿、②神经元坏死
• 脑水肿----早期主要的病理改变 • 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）---部位： 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑 干和小脑半球 后期---软化、多囊性变或瘢痕形成
③出血、脑白质软化
• 出血----脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 • 早产儿---①脑室周围白质软化（PVL），②脑室周围室 • 病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间
拥抱反射
吸吮反射 惊厥 中枢性呼衰 瞳孔改变 前囟张力 脑电图 病程及预后
活跃
正常 可有肌阵挛 无 正常或扩大 正常 正常 症状在72小时内消 失，预后好
减弱
减弱 有 有 正常或缩小 正常或稍饱满 低电压，可有痫样放电 症状在14天内消失，可 有后遗症
消失
消失 明显，可呈持续状态 明显 不对称或扩大，对光反射迟 钝 饱满、紧张 爆发抑制，等电线 症状可持续数周，病死率高， 存活者多有后遗症。

3.维持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般维持在 6～8mg/kg· min，必要时可维持至8～10mg/kg· min。根 据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。密切监测
血糖，及时处理高血糖、低血糖。
七、治疗----（二）三项对症处理



1.控制惊厥：苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静注，若不能 控制惊厥，l小时后可追加10mg/kg，12～24小时后改为维持量， 每日3～5 mg/kg。顽固性惊厥，可加用安定，每次0.1～ 0.3mg/kg缓慢静脉推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠。也可以 加用咪达唑仑，剂量每次0.05～0.2mg/kg静脉滴注，2～4小时 重复1次或持续静脉滴注0.4～0.6ug/（kg· min），最大量为 6ug/（kg· min）。两药合用时应注意抑制呼吸的可能性，高胆 红素血症患儿慎用安定。 2.降低颅内压：限制液量，每日液体总量不超过60～80 ml/kg。 降颅压首选呋塞米脱水，每次0.5～1mg/kg，静注，争取2～3 天使颅内压降至正常。严重者可用20%甘露醇，每次0.25～ 0.5g/kg，静注，每4-6小时1次。糖皮质激素一般不主张使用。 3.消除脑干症状：重度HIE临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变， 可应用纳洛酮，剂量为0.05～0.1mg/kg，静脉注射，连用2～3 天或用至症状消失，如无效应及时予以恰当的呼吸支持措施。

二、病理
缺氧缺血性脑损伤与缺氧缺血程度、时
间和胎龄密切相关
①脑水肿 ②神经元坏死 ③出血 病理 ④脑梗死。 足月儿易发生大脑皮质局灶性或多灶性神 经元坏死和矢状旁区损伤，早产儿易发生 脑室周围白质软化。

脑水肿、梗塞、坏死、出血、脑穿通、脑萎缩
病理特点： 24小时内灶周水肿
48小时梗塞灶、坏死、出血


（三）脑组织代谢改变，葡萄糖是脑组织能量的主要来源， 缺氧时脑组织的无氧酵解增加，组织内乳酸堆积、ATP产生减 少，细胞膜上钠钾泵、钙泵功能不足，导致细胞内酸中毒及毒 性水肿。
发 病 机 制
脑血流改变
缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍
脑组织代谢改变
能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性

五、辅助检查


（四）头颅CT：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基 底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作 用。待患儿生命体征平稳，一般生后4～7天检查为宜，可分为 四级：①正常：脑实质所有区域密度正常；②斑点状：区域性 局部密度减低，分布在两个脑叶；③弥漫状：两个区域以上密 度减低；④全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧 脑室变窄。有病变者3～4周宜复查，如果出现脑空洞、萎缩性 改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。CT图像清晰， 价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。 （五）磁共振成像：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT， 对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥 散成像（DWI）对重度HIE在生后初期（24小时内）即可提供 直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊 断更为敏感，生后1天即可显示为高信号。MRI可多轴成像，分 辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费 用高。
①脑血流改变
缺氧缺血加重→脑血流重新分布
缺氧缺血为部分性或慢性
大脑半球血流↓
代谢最旺盛部位血流↑
大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损
基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流↑
大脑大动脉分布
大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉
①脑血流改变
缺氧缺血加重→脑血流重新分布
缺氧为急性完全性
丘脑、脑干受损
七、治疗---- （四）新生儿期后的治疗及早期干 预

1. 对脑损伤小儿的智能发育，要有计划早期
干预。 2. 对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复 训练，在3～4个月内尽早接受治疗。 3. 对有明显神经系统症状或影像检查，脑 电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育 异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢、 脑发育的药物4～6个疗程。