肝母细胞瘤

肝母细胞瘤一、外科手术原则1、完整地切除肿瘤是最重要、最有效的治疗手段。

Ⅰ期手术切除指征(1)美国麻醉师协会评分1-2级；(2)经影像学评估,残存肝脏组织大于原体积的35%,功能能够满足代谢需要；(3) PRETEXT I、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管有足够间隙(≥1 cm)；(4)预计镜下残留(COG Ⅱ期)无需2次手术者。

延期手术指征(1)PRETEXT Ⅲ期、Ⅳ期患儿,在活检明确诊断先行新辅助化疗后,再行延期手术；(2)化疗后评估为POST-TEXT I期、Ⅱ期,或没有重要血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXT Ⅲ期儿,可行肝叶切除或分段切除；(3)对PRETEXT Ⅳ期和化疗后评估为POST-TEXT Ⅲ期并伴有下腔静脉(V+)或门静脉(P+ )累及的患儿,应该尽早转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗；(4)新辅助化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者,可行残留病灶手术切除。

2、手术相对禁忌证：其他无法耐受麻醉和手术的全身性疾病。

二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验超声检查、CT、MRI、PET-CT、血常规、生化全项、AFP、尿VMA。

三、术前评估需的检查检验血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项、血型、心电图、超声心动图、病理检查。

入院前查血常规，肺部平扫CT，两次新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测。

四、术前评估：病理组织学分型、分期、危险度分层、营养评估、心理评估、伴发病评估、依从性评估、并发症评估、医者能力评估。

4.1.病理组织学分型(1)上皮型①胎儿型a.分化良好的胎儿型(单纯胎儿型伴低有丝分裂活性,<2/10高倍视野);b.拥挤的胎儿型(核分裂活跃,≥2/10高倍视野);c.多形性胎儿型(分化差型);d.间变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。

②胚胎型③小细胞未分化型(small cell undifferentiated, SCU)a. INI1阳性b. INI1阴性④粗大小梁型⑤胆管母细胞型(2)上皮与间叶混合型①伴畸胎样特征的混合型②间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型4.2.分期系统4.2.1.PRETEXT(治疗前)分期与POST-TEXT(化疗后手术前)分期在Couinaud肝脏8段划分的解剖学基础上把肝脏从左至右纵分为4个肝区(2和3段构成肝左外叶；4段为左内叶；5和8段是右前叶；6和7段组成右后叶), 1段的肝尾状叶不纳入。

PRETEXT是指治疗前肿瘤累及肝脏的范围,主要用于评估Ⅰ期手术完整切除的可行性；POST-TEXT则是指新辅助化疗后肿块的累及范围,主要用于评估延期手术完整切除的可行性。

各期定义如下：PRETEXT/POST-TEXT I:单发肿瘤局限在一个肝区、相邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯；PRETEXT/POST-TEXTⅡ:单发肿瘤局限在一个肝区,相邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯；或肿瘤累及2个肝区,相邻的另外2个肝区未受肿瘤侵犯；或肿瘤局限于肝尾状叶；PRETEXT/POST-TEXTⅢ:肿瘤累及2个肝区,另2个非相邻肝区未受累;或肿瘤累及3个肝区；PRETEXT/POST-TEXTⅣ：肿瘤累及所有4个肝区。

4.2.2.改良的COG（美国儿童肿瘤组织） Evans分期系统根据肿瘤能否切除及有无远处转移分期，属于术后分期系统。

(1)stage Ia:肿瘤完全切除,组织病理学类型为单纯胎儿型;(2) stage Ib:肿瘤完全切除,除单纯胎儿型以外其他组织病理学类型;(3) stage Ⅱ:肿瘤基本切除,有镜下残留；(4) stage Ⅲ:肿块有肉眼残留；或基本切除伴淋巴结阳性；或肿瘤破裂或腹膜内出血；(5) stage Ⅳ:诊断时发生远处转移,不论原发病灶是否完全切除。

4.3.危险度分层综合SIOPEL（国际儿童肝肿瘤协作组）及COG协作组的危险度分层标准，并结合我国实际情况,将初诊HB患儿分为极低危组、低危组、中危组和高危组。

1．极低危组:术后COG分期为stageⅠ且组织病理学类型为分化良好的单纯胎儿型患儿。

2.低危组符合以下标准任何一条均纳入低危组:(1)血清AFP> 100 ng/ml的PRETEXT I期或Ⅱ期,且除外P+ (侵犯门静脉)、V+ (侵犯下腔静脉或者肝静脉)、M+ (远处转移)、E+ (肝外腹内疾病)、H+ (肿瘤破裂或腹膜内出血)、N+ (侵犯淋巴结)；(2)术后COG分期为stage Ⅰ期或Ⅱ期,且组织病理学类型为非单纯胎儿型和非小细胞未分化型。

3.中危组符合以下标准任何一条均纳入中危组：(1)术前PRETEXT Ⅲ期;(2)术后COG分期为stage Ⅰ期或Ⅱ期,且组织病理学类型为小细胞未分化型。

(3)术后COG分期为stage Ⅲ。

4．高危组符合以下标准任何一条均为高危组:(1)血清AFP<100 ng/ml;(2)术前PRETEXT Ⅳ期;(3)术后COG分期为stage Ⅳ期;(4) P+ (侵犯门静脉)、V+ (侵犯下腔静脉或者肝静脉）。

五、治疗原则5.1.外科手术原则手术应完整切除肿瘤,根据肝脏肿瘤大小可选择适当手术方式。

通常, PRETEXT/POST-TEXT Ⅰ期肿瘤可以行肝段切除术;PRETEXT/POST-TEXT Ⅱ期肿瘤行半肝切除; POST-TEXT Ⅲ期中路行扩大半肝切除或肝中叶切除。

手术切除的目标是达到切缘肿瘤阴性,对于一期肿瘤切除的病例切缘最好距肿瘤lem以上。

对于无法一期手术的病例,先行新辅助化疗。

对存在残留肿瘤组织,术后积极辅以化疗,仍有机会获得较好的疗效。

术中应尽量减少出血,大量输血已经被证实会增加肿瘤复发转移的风险。

5.2.肝移植原则1．新辅助化疗后评估为POST-TEXT IV期,或POST-TEXT Ⅲ期伴有肝静脉或下腔静脉等重要血管受累,手术会影响残存肝脏血供的病例;2,手术切除或化疗后不存在肝外病灶和远处转移病灶;3.诊断时存在肝外病变的患儿,如果病灶被完全清除,也可行肝移植术。

5.3.化疗肝母细胞瘤对化疗敏感,辅助化疗和新辅助化疗对于大幅度提高患儿生存率起着极重要的作用。

目前针对肝母细胞瘤的主要化疗方案是包含顺铂的联合化疗方案,常用的化疗方案有:顺铂,5-氟嘧啶和长春新碱的C5V方案、加上阿霉素的C5VD方案,顺铂+阿霉素的PLADO 方案等。

不同危险度的化疗方案极低危组:直接手术后可暂不化疗,术后密切随访;低危组:直接或化疗2疗程左右择期手术,总疗程不超过6个疗程; 中危组:化疗2-4个疗程后择期手术,总疗程不超过8个疗程；高危组:化疗4-6疗程后择期手术,总疗程不超过10个疗程。

5.4.疗效评估1．完全缓解(CR) 体格检查及CT或MRI显示肿瘤完全消失,且AFP正常4周以上；2．部分缓解(PR) 肿瘤缩小≥50%,无任何新发或疾病进展的证据; 3．疾病稳定(SD) 肿瘤缩小<50%,无任何肿瘤增大或新发病损证据; 4．疾病进展(PD) 肿瘤增大≥25%,有新发肿瘤或AFP升高5.复发:①活检证实；②或明确的影像学证据且血清AFP 4周内连续3次增高。

6．难治性肝母细胞瘤·接受新辅助化疗2个疗程后,评估为疾病进展或复发;·或化疗6个疗程后仍无法行根治性手术切除(COG分期Ⅰ期或Ⅱ期);·停止治疗后18个月内复发。

六、术后需重点观察的临床表现及体征术后应严密监测生命体征及病情变化，予吸氧、多功能监护，需关注鼻胃管、腹腔引流管、尿管引流是否通畅，引流液颜色及数量。

注意观察患儿体征变化。

七、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）术后三天每天血常规，生化全项。

八、术后可能出现主要并发症1、出血临床表现及体征呼吸急促、呼吸困难、心率快，引流管可见血性液，失血性休克。

需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查、腹部CT处理原则予以止血对症治疗，如出血量较大、较快，需及时手术探查止血。

2、胆瘘临床表现腹痛腹胀，腹腔引流管可见胆汁样物需关注的检查检验指标血常规、生化全项、引流液检测、引流管造影、超声检查处理原则予以禁食水、留置胃管、抑酶支持对症治疗，保持引流管通畅，多能在1个月内自愈。

如造影发现是较大的胆管断裂，则应考虑手术。

3、腹腔脓肿临床表现高热、腹痛腹胀，全身中毒症状需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查处理原则予以抗炎对症治疗；B超引导下置管引流；对较大的脓肿或脓液稠厚者，应考虑手术引流。

4、肝功能衰竭临床表现黄疸加重，胆红素增高，A\G倒置，凝血酶原时间延长需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查处理原则术前积极改善肝功能，术中切肝量要恰当，减少出血、充分供氧，术后应护肝治疗，加强营养等。

九、随访1．第一年: AFP/1个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/2个月;2．第二年: AFP/3个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/3个月;3．第三年:AFP/3个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/6个月;4．第四-五年:AFP/6个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片、腹部MRI 或B型超声/1年。