2020年中国帕金森病治疗指南更新要点(全文)

2020年中国帕金森病治疗指南更新要点（全文）

近年来，国内外无论是对帕金森病发病机制的认识，对早期诊断生物标志物的发现，还是对治疗理念的更新以及治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。为了更好地适应其发展，指导临床实践，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组对2014年制定的中国帕金森病治疗指南（第三版）（以下简称“2014年指南”）进行了修改和更新，中国帕金森病治疗指南（第四版）（以下简称“2020年指南”）于2020年12月重磅发布！两版指南进行了对比，重点总结了指南的更新亮点，下面带大家快速了解一下新版指南！

指南的更新亮点2020年第四版指南较2014年第三版指南：

更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；

疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；

新增了开-关现象的处理方法；

更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案；

新增了治疗进展的若干新药物；

新增了人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理；

更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。

1、治疗原则

2020年指南中帕金森病的治疗原则与2014年指南一致，强调了多学科治疗模式。

➤坚持综合治疗，应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。

➤强调多学科治疗模式，药物治疗仍为首选，并结合手术、运动与康复、心理干预等多种治疗手段；同时，提倡在临床条件允许的情况下，组建神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科的医生团队。

➤明确全程管理，目前的治疗仍以改善症状为主，不能阻止病情的发展，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。

2、药物治疗

一、帕金森病的用药原则

2020年指南中帕金森病的用药原则与2014年指南基本一致，在治疗目标中增加了“避免或降低不良反应”。

二、早期帕金森病的药物治疗

（一）早期帕金森病的疾病修饰疗法

目前临床上仍缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括MAO-BI（雷沙吉兰和司来吉兰）和DAs （罗匹尼罗）。较2014年指南去掉了普拉克索和大剂量（1200ｍｇ/d）辅酶Ｑ10。

（二）早期帕金森病的症状治疗

1. 2020年指南更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗的方案和流程。

图2 帕金森病的药物治疗流程对比（2014年指南Vs. 2020年指南）

2. 新增了治疗进展的若干新药物，更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。

➤疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。

➤去掉了麦角类DAs的相关内容。5种非麦角类DAs之间的剂量转换为：普拉克索∶罗匹尼罗∶罗替高汀∶吡贝地尔∶阿扑吗啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因个体差异仅作参考。指出在疾病早期左旋多巴和多DAs均小剂量联合使用，充分利用两种药物的协同效应和延迟

剂量依赖性不良反应，临床上现很常用，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。

➤ MAO-BI中增加了国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺，去掉了司来吉兰与维生素E合用的信息。

➤COMTI中增加了奥匹卡朋。

➤增加了金刚烷胺缓释片（国内未上市）。

3. 首选药物推荐进行了调整。

2020年指南中对“晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患”的首选药物推荐与2014年指南相同。对“早发型帕金森病患者，不伴智能减退”的首选药物推荐进行了调整。

三、中晚期帕金森病的药物治疗

1. 新增了运动症状及姿势平衡障碍的治疗推荐：

➤疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。力求改善运动症状:增加在用药物的剂量或添加尚未使用的其他抗PD药物。

➤冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生。目前尚缺乏有效的治疗措施，增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能奏效。此外，适应性运动康复、暗示治疗如步态和平衡训练、视觉提示、听口令等可能有益。

2. 更加详细地提出了症状波动处理治疗方案和流程。

图4 运动波动的处理原则对比（2014年指南Vs. 2020年指南）

2020年指南对剂末现象的处理进行了更新：

➤强调了调整合理服药时间，避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前1 h或餐后1.5 h服用复方左旋多巴，调整蛋白饮食可能有效。

➤新增了新型的左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊（Rytary）可以快速到达并较长维持血药多巴浓度，减少给药次数，缩短“关”期，减少症状波动（未上市）。

➤新增了腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能有用。

此外，还新增了开-关现象的处理方法。

3. 更加详细地提出了异动症处理治疗方案和流程。

图5 异动症的处理原则对比（2014年指南Vs. 2020年指南）2020年指南更新内容主要有：

（1）剂峰异动症：

➤新增若伴有剂末现象，减少每次复方左旋多巴的剂量，增加每日次数。

➤2020年指南中金刚烷胺对改善异动症的证据为有效（MDS 循证：有效，临床有用），金刚烷胺缓释片是目前唯一获批用于治疗左旋多巴相关的异动症。2014年指南中其对改善异动症为有帮助（C 级证据）。