护理缺陷隐患分析报告讨论记录簿
护理安全隐患讨论分析记录范文
护理安全隐患讨论分析记录范文一、讨论时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。
[科室名称]护士站。
三、参与人员。
[护士长姓名]、[护士1姓名]、[护士2姓名]、[护士3姓名]等。
四、讨论主题。
护理安全隐患讨论与分析。
五、讨论内容。
# （一）开场。
护士长：“宝子们，咱们今天聚在这儿，就是要好好唠唠护理安全这事儿。
咱这工作，那可是容不得半点马虎，就像走钢丝一样，得稳稳当当的。
现在咱们就把那些隐藏在角落里的安全隐患都给揪出来，好好分析分析。
”# （二）提出安全隐患。
1. 患者身份识别错误隐患。
护士1：“护士长，我先说个事儿啊。
有时候患者刚入院，我们着急忙慌的，尤其是病房里人多的时候，就有可能在识别患者身份的时候出岔子。
就像上次啊，有两个患者长得还有点像，名字也有点像，我当时差点就给整错了，吓出一身冷汗。
”2. 用药错误隐患。
护士2：“我也觉得用药这块儿得重点说说。
咱们科室药品种类又多，有些药名还特别相似，像那个多巴胺和多巴酚丁胺，一不小心就可能拿错。
而且有的时候医生的字写得跟天书似的，我们辨认起来特别费劲，这就很容易导致用药错误啊。
”3. 跌倒坠床隐患。
护士3：“对了，那些患者跌倒坠床也是个大问题。
特别是那些上了年纪的大爷大妈，身体不太灵活，有时候又不太听话。
你让他躺着好好休息，他非要自己起来溜达，然后也不叫我们帮忙，一不小心就可能摔了。
还有啊，咱们病房的卫生间防滑设施有时候也不是那么完美，这也是个安全隐患。
”4. 护理文书记录错误隐患。
护士1：“我再补充一个，护理文书这块儿也不能小看。
有时候咱们忙起来，可能就会少记或者记错一些东西。
比如说患者的生命体征，或者是护理措施执行的时间。
这要是被查出来，可就麻烦了，而且也不利于患者病情的准确跟踪啊。
”# （三）分析安全隐患原因。
1. 患者身份识别错误原因分析。
护士长：“咱们来分析分析身份识别错误这个事儿。
我觉得一方面是咱们护士有时候确实太忙了，忙中出错嘛。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第一篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部 2012、6、30日第二篇：护理不良事件分析讨论会不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。
第三季度全院护理缺陷事件讨论分析记录及防范改进措施
雷主任：三季度9例护理缺陷事件，各护士长都进行了深刻分析，现护理部制定如下整改措施，请各科护士长严格落实：1、护士长加强监管力度，加强在职护士岗前培训与教育工作；2、护士要树立护理不良事件的防范意识；3、强调护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查八对制度；4、护士要树立相关法律法规的意识，做到知法懂法，防范医疗事故的发生；5、培养护士临床思维能力，加强工作中的评估和沟通工作，密切观察病情变化；6、加强自身业务与能力的培养与学习，不断提高自身综合素质；7、与二级分配挂钩。
肖护士长：本季度我科一起严人身上，通过跟踪观察，病人无不良反应，此事件性质严重，分析原因主要如下：1、科室护理安全管理制度不完善；2、护士职责不清，主次不分，抢救病人没有亲力亲为；3、工作责任心欠缺，随意执行口头医嘱。
陈护士长：我再补充2点，内 这起严重差错事故是我发现的，作为病人家属，我认为：1、内 科年轻护士缺乏急救药品的药理知识；2、部分护士法制观念淡薄，无急救意识，针对这起事件科内要做到：①健全科内各项规章制度，特别是护理安全管理制度，急危重病人抢救制度，查对制度等；②加强科内护士安全意识，急救意识，法制意识及急救药品的药理知识的培训。
郑护士长：我科1起引流袋漏更换事件主要是护士工作责任心不强，未严格执行值班交接班制度造成。
余护士长：我科病人抽血打错条码事件也是由于护士工作责任心欠缺未再次查对所引起。
黄护士长：本季度我科2例缺陷，一是病人风湿全套漏抽血沉试管，二是口服药药房发错，当班护士吴倩未进行核对直接拿回，分析原因如下：1、护士基础理论知识欠缺；2、工作责任心欠缺，未严格执行三查八对制度。
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总第一篇：2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总时间：2015-5-5地点：六楼会议室主持：曹广菊参加人员：本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。
组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。
存在问题：护理不良事件一：外二科患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。
护理不良事件二：内儿科患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR 检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。
病人无投诉。
护理不良事件三：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。
护理不良事件四：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。
护理不良事件五：脑病科患者床号：025床；姓名：潘段；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病事件发生时间：2015-4-26事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。
护理缺陷隐患分析报告讨论记录簿
一、事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器，未引起不良后果。
二、原因分析护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。
王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。
费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。
陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。
总结（改进措施）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放” 。
3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。
4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。
事情经过:2009年10月16日，上午8:30 ,在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时， 麻醉医生口头医嘱追加推2ml ,巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml 丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。
护理缺陷登记表已填写模板
二、发生缺陷人员及班次情况：
1、职称：初级护师1人、护士2人
2、班次：白班2例，夜班1例
整改措施：1、科室定期组织讨论，查找缺陷发生的原因，制定整改措施。
2、组织学习护理核心制度，强化护理安全。
荆州市精神卫生中心护理缺陷登记表每周有登记，每月有讨论分析
日期
护理缺陷内容
责任人
造成后果
可能的原因
处理意见
护士长签名
整改措施
护理缺陷管理汇总分析
讨论日期：2014-02-18
汇总分析项目：本月发生护理缺陷4例（护理文书书写1例、用药缺陷1例、护理不良事件1例、医嘱执行1例），均为轻度缺陷，均发现及时，无不良后果。
3、加强对年轻护士的管理及培训。
参会人员签名：
2015一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告
2015年一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告（一）护理缺陷：1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。
2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。
3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。
（二）一般差错：1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。
2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例（三）护理不良事件：与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。
2例（四）整改措施：1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，4、加强患者安全管理，认真落实患者十大安全目标。
5、加强新进人员急诊急救知识的培训以及临床护理操作技术的培训。
来苏卫生院护理部2015.3.30。
护理缺陷分析讨论会记录
护理缺陷分析讨论会记录
时间：2015-5-31 主持人：张志红
参加人：
分析讨论：
1、护士的差错主要是因为不严于职守、责任心不强，综合素质不高。
2、未严格执行护理规章制度，床头交班流于形式。
3、告知义务、宣教不到位。
改进措施：
1、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒的发生降低护理风险。
3、严格遵守交接班制度。
4、加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
2013年第二季度护理质量检查缺陷分析及跟踪监控记录
科室：肿瘤病区
项目：护士长管理、病房管理、基础护理、危重病房护理、操作、满意度调查。
存在问题
1、病房内物品放置不规范，陪护多，床头柜、床下杂物多。
2、护士对本科常见病的中医护理常规掌握不全面。
护理部：2013年7月10日
原因分析及改进措施：
护士长签字：年月日
跟踪质量监控
全部改进
部分改进
未改进
3、个别患者指甲长。4、床头卡内容与一览表不对照。
5、入院评估未体现中医辩证施护，漏项。6、护理满意度调查不达标。
7、年轻护士核心制度掌握不全面。8、大部分护理人员无业务学习记录笔记。
护士长夜查房情况：棉签、三角瓶无启用时间，护士在治疗室未戴口罩，护士值班室门口有垃圾。
晨间管理：晨间点评过早，病房床下、床头柜杂物多。
护理安全隐患讨论记录
护理安全隐患讨论记录一、背景及意义随着医疗技术的不断发展，护理工作在临床医疗中的重要性日益凸显。
护理安全是医疗安全的重要组成部分，涉及患者的生命安全和生活质量。
然而，在实际工作中，护理安全隐患的存在影响了护理质量，甚至威胁到患者的生命安全。
为了提高护理安全，降低护理风险，本次讨论旨在分析护理安全隐患，并提出针对性的防范措施。
二、护理安全隐患分析1. 护理人员不足护理人员不足是导致护理安全隐患的主要原因之一。
护理工作强度大、压力大，护理人员数量不足易导致工作疲劳，影响护理质量。
此外，护理人员不足还可能导致护理人员过度依赖，进一步增加工作压力。
2. 护理人员素质参差不齐护理人员素质参差不齐表现在专业技能、职业素养、沟通能力等方面。
部分护理人员专业技能不强，对疾病认识不足，可能导致误诊、漏诊；职业素养不高，可能导致护理工作中的疏忽、失误；沟通能力不足，可能导致患者及家属不满意，甚至引发纠纷。
3. 护理制度不完善护理制度不完善是护理安全隐患的重要因素。
部分医院护理制度不健全，如交接班制度、查对制度等，可能导致护理工作出现漏洞。
此外，护理制度执行不力，也可能导致安全隐患。
4. 护理设施设备不足护理设施设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响患者安全。
如：急救设备不足，可能导致抢救时机延误；护理器材不足，可能导致患者受到伤害。
5. 患者因素患者因素也是护理安全隐患的一部分。
患者病情复杂，个体差异大，部分患者对护理操作不配合，甚至出现攻击行为，影响护理安全。
三、防范措施1. 增加护理人员数量，优化人力资源配置医院应根据实际需求，合理配置护理人员，减轻护理人员工作压力。
同时，加强护理人员培训，提高护理人员专业技能和综合素质。
2. 完善护理制度，加强制度执行医院应不断完善护理制度，确保护理工作有章可循。
加强对护理人员的培训和考核，提高制度执行力。
3. 提高护理设施设备水平，保障护理工作顺利进行医院应重视护理设施设备的投入，确保护理工作正常进行。
护理安全不良事件分析讨论及成效评价记录本
由于及时发现错误，未形成事实。
发生原因及影响因素
发生原因
护士责任心不强，执行规章制度和操作规程不严格，是导致护理安全不良事件发生 的重要原因。
护士的业务素质和能力水平也是影响护理安全的重要因素。
发生原因及影响因素
• 护理管理不到位，如护理人员配置不足、培训不够等也会 导致护理安全不良事件的发生。
发生原因及影响因素
01
02
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患者因素
如患者年龄、病情、心理 状态等都会对护理安全产 生影响。
环境因素
如医院设施、病房环境等 也会对护理安全产生一定 的影响。
设备因素
医疗设备的性能和质量问 题也可能导致护理安全不 良事件的发生。
预防措施与应对策略
预防措施 加强护士的责任心和职解决问题，促进护理质量的持续改进。
感谢您的观看
THANKS
制定改进措施。
加强与患者的沟通和交流，了 解患者的需求和意见，及时改
进护理工作。
03
典型案例分析
案例一：跌倒事件
事件描述
患者李先生在病房内行走 时不慎跌倒，导致手腕骨 折。
原因分析
地面湿滑，缺乏防滑措施 ；患者自身平衡能力较差 。
改进措施
加强地面清洁和干燥工作 ，设置防滑垫和扶手；对 患者进行平衡能力评估， 并提供相应的康复训练。
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加强护理安全监管
建立健全的护理安全监管机制，定期对医院护理 工作进行检查和评估，确保各项护理措施得到有 效执行。
提升护士专业素养
通过加强护士培训和教育，提高护士的专业素养 和操作技能水平，减少因人为因素导致的不良事 件。
加强患者沟通与教育
加强与患者的沟通和教育，提高患者对护理工作 的理解和配合度，降低因沟通不畅导致的不良事 件。
护理缺陷隐患分析讨论记录(内容清晰)
一、 事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器，未引起不良后果。
二、 原因分析体位摆放操作不当 护士与手术医生、麻醉医生协作不默契护士长管理与手术医生、麻师欠缺沟通 体位摆放培训力度不够术前准备不充分护理安全意识不强护理安全管理不到位巡回护士巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。
护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。
王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。
费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。
陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。
总结（改进措施）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放”。
3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。
4、 加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。
护理安全不良事件分析及整改记录表
余干楚东医院
护理安全（不良）事件分析及整改记录表
科室
外一科
发生
时间
讨论
时间
主持人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
护士：朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
医生：黄学象周志平章伟艾剑斌
患者基础信息
床号
19床
姓名
吴中明
性别
男
年龄
50岁
住院号
入院日期
入院诊断
混合痔贫血
相关护理人员
姓名
白晓娟
性别
女
工作时间
2年
职称
护士
姓名
性别
工作时间
职称
事情经过：（年、月、日、时、何地、何人......）
患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
余干楚东医院
护理安全（不良）事件讨论分析记录
科室
泌尿科
发生
时间
2017-2-3
9:30
讨论
时间
2017-2-4
16:00
主讲人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
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一、事情经过
2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器，未引起不良后果。
二、原因分析
护理缺陷讨论
时间：2009-04-08 17:00
出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼
讨论内容：
唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。
王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避
免意外发生。
费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉
医生安置好手术体位。
陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。
总结（改进措施）:
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒，
认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放”。
3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评
估、护理防范措施，杜绝差错发生。
4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差
错发生。
一、事情经过：
2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。
二、原因分析：
护理差错讨论
时间：2009-10-16
出席人员:王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆李艳琼
讨论内容:
王芬：我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。
侯建梅：我认为工作责任心很重要，建立的带教制度、安全核查制度一定要认真执行，认真做好工作中的每一个环节。
杨德寿：我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能避免差错发生。
费春艳：我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医嘱核查的培训学习。
不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头
医嘱的同时，大声读出所给药液的量，以再次提醒告知医生已
给入患者体内的药液剂量。
这样能更好的避免差错的发生。
沈艳娥：是啊，做为新年资的护士，我们更应提高护理安全意识，加强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护
理质量。
陆美青：做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加强业务知识的学习，，才能在顺利做好每一项工作。
总结（改进措施）:
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。
希望我们在今后的工作中引以为戒，严
格执行核查制度，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、组织培训学习“安全查对制度及流程”。
3、带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。
4、护士在做各项操作时，要认真仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的
发生。
在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的差错发生。
5、加强科室医护人员的沟通，发现问题及时核查改进，避免差错的发生。
一、事情经过：
2010年3月10日，下午15:00左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。
二、原因分析:
护理缺陷讨论
时间:2010-3-10
出席人员：王芬、熊丽芬、侯建梅、唐丽金、费春艳、沈艳娥、晏丽庆、陆美青、杨德寿
讨论内容：
沈艳娥：往往是胸、腹腔冲洗引流时，因冲洗液较多，负压引流瓶内的引流液较多时，很容易致引流液反吸。
而巡回护士忙于开取无菌冲
洗液，会疏于查看引流瓶内的引流液。
这时器械护士也可以帮忙
看一下。
费春艳：我们在工作中，每一项操作均需充分对各个环节可能出现的问题进行评估，做好防范措施，避免差错发生。
侯建梅：我们在使用仪器设备时，对其功能应有所了解，就能注意到一些可能发生的问题，做好相应的防范措施，避免差错发生。
晏丽庆：做为当事者，我们应该加强仪器设备使用知识的学习，提高护理安全意识，工作才能得心应手。
王芬：我认为护理安全意识很重要，有了安全意识，我们才能更好的去防范，也就自然地去加强术中的巡视，避免差错的发生。
总结（改进措施）：
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。
希望我们在今后的工作中引
以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。
2、逐步组织培训学习“手术室现有各种仪器设备的使用”，即提高护理技
能，也提高护理安全意识，从而保障科室的护理质量。
3、加强护士间的团结协作力，相互弥补，发现问题及时解决。
4、加强术中的巡视，包括对病人、对仪器设备的巡视。