抗凝药物合理应用
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对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后， 才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素 类并用。
精品课件
华法林临床应用特点
优势：
服用方便 疗效确定 价格低廉
不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差
.
精品课件
新型口服抗凝药(NOACs)作用机制
单靶点（II a or Xa）
口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
阿哌沙班（Apixaban）
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
精品课件
Adapted from Bates Br J Haematol 2006
18
NOCAs的药学特征
达比加群酯
达峰时间（h）
0.5~2
精品课件
华法林作用机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
华法林
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
精品课件
纤维蛋白
华法林作用机制
精品课件
华法林药学特征
达峰时间（h） 血浆蛋白结合率（%）
半衰期（h） 代谢 排泄
精品课件
常见抗凝药物
VK拮抗剂
间接
肝素类 低分子肝素类
多靶点
口服
磺达肝癸钠
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群酯
重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班
直接
精品课件
非口服 单靶点
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
低分子肝素钠 磺达肝癸钠
0.4ml:5000IU 0.5ml∶2.5mg
2~4：1 3.5 10~24
—
17
精品课件
• 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活 性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点 不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品 说明书，且不同类别的低分子肝素不等效 ，同一疗程中不能互换！
48~72 98～99 10～60 肝脏（CYP2C9）
肾脏
起效缓慢✓
治疗窗窄✓
与众多药物存在 相互作用；受肝 脏代谢酶的基因 多态性影响✓
精品课件
华法林的用法用量
• 预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老 体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给 维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调 整剂量使INR值达2～3）
低分子肝素（LMDH） 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性
精品课件
ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
肝素类的药动学特征
商品名 药品名称
规格
抗Xa/IIa T1/2 作用持续 比值 （h） 时间
克赛
肝素钠 依诺肝素钠
2ml:12500U 0.6ml:6000AxaIU
1：1 4：1
1
3~4
3~5 10~24
速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 2~4：1 3~4 10~24
齐征 安卓
精品课件
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性途径
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Xa
外源性途径
VIIa 组织因子
Va
IIa
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
精品课件
纤维蛋白
抗凝药物
1930s
普通肝素
1940s
华法林
1980s
1990s
血浆蛋白结合率（%）
34～35
半衰期（h） 代谢 排泄
12～14
P-pg，酯酶，
不经P450代谢
肾脏85%
精品课件
利伐沙班
2~4
92～95
5～9 肝脏：P450、P-
pg 肾脏1/3，肝脏2/3
利伐沙班的用法用量
适应证
用法用量
疗程
预防膝关节或髋关节置 每次10mg，一日1次 膝关节12天
静脉直接 凝血酶抑制剂 低分子量肝素
2002
静脉间接 Xa抑制剂
2004
口服直接 凝血酶抑制剂
2008
口服直接 Xa抑制剂
IIa
ATIII + Xa
IIa
Xa
ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X (Xa > IIa)
(Protein C,S)
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio)
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
• 血管损伤 • 血流淤滞 • 血液高凝状态
动脉
卒中
• 房颤(AF)可引起血栓形成，然后 移行到脑部
• AF 使发生中卒中的风险上升
急性冠脉综合症
急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程
精品课件
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa IXa
戊糖
抗凝血酶III
Xa IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
精品课件
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素类抗凝药物的作用机制示意图
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
抗凝药物临床合理应用
山东省立医院
临床药学科 张雅慧 2015.9.19
精品课件
血栓形成机制
（动脉 - 高流速、静脉 - 低流速）
动
血流
脉
TM 血小板
PGI2
静
血小板
脉 血流
凝血系统
精品课件
血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
静脉 肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
肝素类的药效学特征
特征
普通肝素
分子量
Βιβλιοθήκη Baidu
15kDa
抗因子Ⅹa/Ⅱa 与血小板结合能力 与血浆蛋白结合能力 鱼精蛋白解救作用
临床监测
1:1 强 强 显效 需要
LMWH
4~6.5kDa 2~4:1 弱 弱
作用不明显 一般不需要
磺达肝癸钠
1.7kDa 只作用于Ⅹa
极弱 极弱
无 不需要
精品课件
苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522
精品课件
华法林临床应用特点
优势：
服用方便 疗效确定 价格低廉
不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差
.
精品课件
新型口服抗凝药(NOACs)作用机制
单靶点（II a or Xa）
口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
阿哌沙班（Apixaban）
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
精品课件
Adapted from Bates Br J Haematol 2006
18
NOCAs的药学特征
达比加群酯
达峰时间（h）
0.5~2
精品课件
华法林作用机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
华法林
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
精品课件
纤维蛋白
华法林作用机制
精品课件
华法林药学特征
达峰时间（h） 血浆蛋白结合率（%）
半衰期（h） 代谢 排泄
精品课件
常见抗凝药物
VK拮抗剂
间接
肝素类 低分子肝素类
多靶点
口服
磺达肝癸钠
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群酯
重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班
直接
精品课件
非口服 单靶点
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
低分子肝素钠 磺达肝癸钠
0.4ml:5000IU 0.5ml∶2.5mg
2~4：1 3.5 10~24
—
17
精品课件
• 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活 性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点 不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品 说明书，且不同类别的低分子肝素不等效 ，同一疗程中不能互换！
48~72 98～99 10～60 肝脏（CYP2C9）
肾脏
起效缓慢✓
治疗窗窄✓
与众多药物存在 相互作用；受肝 脏代谢酶的基因 多态性影响✓
精品课件
华法林的用法用量
• 预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老 体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给 维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调 整剂量使INR值达2～3）
低分子肝素（LMDH） 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性
精品课件
ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
肝素类的药动学特征
商品名 药品名称
规格
抗Xa/IIa T1/2 作用持续 比值 （h） 时间
克赛
肝素钠 依诺肝素钠
2ml:12500U 0.6ml:6000AxaIU
1：1 4：1
1
3~4
3~5 10~24
速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 2~4：1 3~4 10~24
齐征 安卓
精品课件
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性途径
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Xa
外源性途径
VIIa 组织因子
Va
IIa
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
精品课件
纤维蛋白
抗凝药物
1930s
普通肝素
1940s
华法林
1980s
1990s
血浆蛋白结合率（%）
34～35
半衰期（h） 代谢 排泄
12～14
P-pg，酯酶，
不经P450代谢
肾脏85%
精品课件
利伐沙班
2~4
92～95
5～9 肝脏：P450、P-
pg 肾脏1/3，肝脏2/3
利伐沙班的用法用量
适应证
用法用量
疗程
预防膝关节或髋关节置 每次10mg，一日1次 膝关节12天
静脉直接 凝血酶抑制剂 低分子量肝素
2002
静脉间接 Xa抑制剂
2004
口服直接 凝血酶抑制剂
2008
口服直接 Xa抑制剂
IIa
ATIII + Xa
IIa
Xa
ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X (Xa > IIa)
(Protein C,S)
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio)
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
• 血管损伤 • 血流淤滞 • 血液高凝状态
动脉
卒中
• 房颤(AF)可引起血栓形成，然后 移行到脑部
• AF 使发生中卒中的风险上升
急性冠脉综合症
急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程
精品课件
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa IXa
戊糖
抗凝血酶III
Xa IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
精品课件
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素类抗凝药物的作用机制示意图
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
抗凝药物临床合理应用
山东省立医院
临床药学科 张雅慧 2015.9.19
精品课件
血栓形成机制
（动脉 - 高流速、静脉 - 低流速）
动
血流
脉
TM 血小板
PGI2
静
血小板
脉 血流
凝血系统
精品课件
血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
静脉 肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
肝素类的药效学特征
特征
普通肝素
分子量
Βιβλιοθήκη Baidu
15kDa
抗因子Ⅹa/Ⅱa 与血小板结合能力 与血浆蛋白结合能力 鱼精蛋白解救作用
临床监测
1:1 强 强 显效 需要
LMWH
4~6.5kDa 2~4:1 弱 弱
作用不明显 一般不需要
磺达肝癸钠
1.7kDa 只作用于Ⅹa
极弱 极弱
无 不需要
精品课件
苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522