医院等级评审与医院信息系统建设

新一轮医院等级评审与医院信息系统建设

余文①

①凉山州第一人民医院，615000，四川省西昌市顺城街

我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。

1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照

2 08版标准存在的不足

2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。

2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。

3 11版标准的特色和亮点

3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。

3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。

3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。

3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括

六个病种对其临床路径进行考核）。以上几类指标明显区别于以往评审标准中大量使用治愈好转率、成功率、符合率、完好率等正向指标，其优点在于判定方法更简易、客观，减少了主观判断的不确定性和随意性，使不同评价对象之间更具可比性。

4 新标准对医院信息化提出的要求

4.1 医院信息化建设要遵循“整体规划，分步实施”原则，在规划的设计和实施过程中必须符合国家和省卫生信息规范标准，充分参照卫生部编制的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》，使医院信息化建设从“以管理为中心转变到你以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。同时重点关注几个方面：第一，按照整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、高效实用的原则，对医院信息系统进行优化设计；第二，完善数据标准和通讯标准体系，促进信息互认共享；第三，防止和减少“信息孤岛”，并逐步通过区域卫生信息平台实现与院外相关系统的对接，促进卫生信息系统的整体建设；第四，加强医院信息的数据挖掘和综合利用，充分发挥信息在临床决策中的应用；第五，充分发挥信息技术在改善监管和绩效考核中的作用，提高医院医疗行为的监管效率。

4.2 基于电子病历的医院信息平台建设，有利于提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解“看病贵和看病难”的矛盾。基于以上指导原则，11版评审标准中始终贯穿“以病人为中心”、“以人为本”、“安全、有效、便捷”，并围绕病人就诊过程来梳理作用于病人和医疗质量的评价指标，基本实现“考核随着病人走”，但要真正达到标准要求，必须实现以电子病历为核心的全院信息化管理，在大量新增指标中，90%以上的监测指标必须通过电子病历来实现对数据的采集，而真正要实现医疗质量的实时评价和监控也只能基于电子病历的全面应用。

4.3 优化就医流程，提升服务水平有赖于全院信息化的顺利实施。过去在面对病人抱怨门诊的“三长一短”、住院的治疗中的繁琐手续以及出院结帐的长时间等待时，医院管理者可能首先想到的是病患数量与医护比例的严重失调。但当信息化引入医院管理后，我们应该充分利用其现代化的技术优势为医院业务提供全面的支撑和各种服务。同时，医嘱系统、病人床边系统、医生工作站等临床信息系统的开发利用更进一步支持医护人员的临床活动，并提供临床咨询、辅助临床决策，进一步提高诊疗效率和服务水平，使信息化真正惠及患者。

5 总结

医院等级评审在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在医院公益性、改进医疗服务、患者安全、医疗质量与持续改进等工作的落实上。同样卫生信息化作为深化医改的八大支柱之一，其目的和意义也是和等级评审相呼应的。作为医院管理者在转变观念的同时，要充分认识到，无论是医院信息化建设还是医院等级评审，其共同目的都是服务于病人，而不是单纯地应对行业内的竞争，医院信息化建设要符合区域医药卫生服务的需求和医院工作流程，并体现以病人为中心的服务理念。同样，新的评审标准也是坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主，内涵和外延相结合的发展道路。