鼻应用解剖学及生理学

鼻应用解剖学及生理学

应用解剖学

1.外鼻：鼻根，鼻尖，鼻梁，鼻背，鼻尖，鼻翼，鼻底，鼻孔，鼻小柱，鼻唇沟。（1）支架由骨和软骨共同构成。骨包括额骨鼻部、鼻骨、上颌骨额突和腭突；软骨则主要为隔背软骨（两侧翼即鼻外侧软骨，又称鼻背板，中间即鼻中隔软骨，又称鼻隔板）、大翼软骨和鼻副软骨（小翼软骨、籽状软骨）。

（2）皮肤鼻根和鼻背部皮肤薄而松弛。鼻尖和鼻翼部皮肤较厚，富于皮脂腺和汗腺，为痤疮、酒渣鼻和鼻疖的好发部位。

（3）静脉回流经内眦静脉、面静脉汇入颈内静脉，而内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。

（4）神经运动神经为面神经，感觉神经主要是三叉神（眼神经、上颌神经）的部分分支，即筛前神经、滑车上神经、滑车下神经和眶下神经。

（5）淋巴回流下颌下淋巴结、腮腺淋巴结。

2.鼻腔：起自前鼻孔，止于后鼻孔，左右各一，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔。

（1）鼻前庭前界前鼻孔，后界鼻阈（鼻内孔），外侧壁即鼻翼之内面，内侧壁即鼻小柱。皮肤是外鼻皮肤,鼻阈处移行为固有鼻腔的粘膜。有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺，缺乏皮下组织，直接与软骨紧密粘合。

（2）固有鼻腔前起自鼻内孔（即鼻阈），后止于后鼻孔。有内、外侧和顶、底四壁。

A.内侧壁鼻中隔。由鼻中隔软骨、筛骨正中板和犁骨组成。

B.外侧壁主要是筛窦和上颌窦的内侧壁。从下向上有下、中、上鼻甲，上缘均附着于鼻腔外侧壁，游离缘皆向内下悬垂于鼻腔内，故每一鼻甲与鼻腔外侧壁均形成一间隙，分别称为下、中、上鼻道。

a.下鼻甲及下鼻道：后端距咽鼓管咽口仅1cm～1.5cm，肿胀或肥厚时常引起鼻塞，也可影响咽鼓管通气和引流而出现耳鸣和听力减退等耳部症状。下鼻道的前上方有鼻泪管的开口；外侧壁前段近下鼻甲附着处，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。

b.中鼻甲及中鼻道：中鼻甲属筛骨，分为水平部和垂直部。骨折或切除中鼻甲前端可能损伤筛板造成脑脊液漏。中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板。中鼻甲垂直部尾后上方、近蝶窦底处的鼻腔外侧壁上有蝶腭孔，向后通翼腭窝，是蝶腭神经及同名血管出入鼻腔之处。

中鼻道外侧壁上有钩突、筛泡。两者之间有半月裂孔，向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上部，向后下依次为前组筛窦开口和上颌窦开口。

窦口鼻道复合体（OMC）：中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构，以筛漏斗为中心，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等，与鼻窦炎发病密切相关。

c.上鼻甲及上鼻道：上鼻甲属筛骨，后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦则开口于上鼻道。

嗅沟：以中鼻甲游离缘水平为界，其上方的鼻甲与鼻中隔之间的间隙（嗅裂）。

总鼻道：各鼻甲内侧面至鼻中隔，鼻顶至鼻底的间隙。

C.顶壁前段为鼻骨和额骨鼻突构成, 中段为筛板, 后段即蝶窦前壁。

D.底壁前3/4由上颌骨腭突、后1/4由腭骨水平部构成。

E．后鼻孔由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、犁骨后缘围绕而成

（3）鼻腔粘膜分为嗅区粘膜、呼吸区粘膜。

a．嗅区粘膜上鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分

b．呼吸区粘膜接近鼻前庭处为鳞状上皮和移行上皮，中、下鼻甲前端以及鼻中隔下部前约1/3段为假复层柱状上皮，其余部位均为假复层纤毛柱状上皮。

（4）鼻腔血管动脉主要来自眼动脉和上颌动脉。

a.眼动脉来自颈内动脉，分成筛前动脉、筛后动脉。筛前动脉供应前、中组筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉则供应后组筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。

b.颌内动脉分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉。蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。蝶腭动脉分为鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉。前者供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。后者供应鼻中隔后部、下部。

利特尔区（Little area）:鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉、筛前、后动脉的鼻中隔支在鼻中隔前下部的粘膜内汇聚成丛，是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。

c.静脉回流鼻腔前部、后部和下部汇入颈内、外静脉；上部汇入海绵窦。

克氏静脉丛（Kiesselbach plexus）：鼻中隔前下部的静脉亦构成丛，该部位出血的重要来源。吴氏静脉丛（Woodruff plexus）老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，鼻腔后部鼻出血的主要来源。

（5）鼻腔的淋巴前1/3汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴结上群。

（6）鼻腔的神经包括嗅神经、感觉神经和自主神经。

a．嗅神经嗅神经分布于嗅区粘膜。嗅神经鞘膜即由硬脑膜延续构成，嗅神经周围的空隙与蛛网膜下腔直接相通。

b．感觉神经主要来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。

眼神经：分支鼻睫神经分出筛前神经和筛后神经。

上颌神经：分出蝶腭神经，再分出鼻腭神经、腭神经、眶下神经。

c．自主神经交感神经来自岩深神经，主司鼻粘膜血管收缩；副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经，主司鼻粘膜血管扩张和腺体分泌。两者在翼腭管内组成翼管神经。

3.鼻窦：是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气骨腔。

（1）分组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦。

a.上颌窦

上颌窦各壁：①前壁：中央最薄，称尖牙窝，上颌窦根治术此处进入；有眶下孔，同名血管和神经通过。②后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻，近翼内肌。③上壁（眶板）：构成眼眶底壁内侧部。④底壁（牙槽突）：常低于鼻腔底，与尖牙和第一、二磨牙关系密切，牙根感染有时可引起牙源性上颌窦炎。⑤内侧壁：后上部上颌窦开口，位置较高，不易引流。b.筛窦筛窦以中鼻甲基板为界，分为基板前下方的前组筛窦和基板后上方的后组筛窦。一般情况下两组筛窦互不交通。

筛窦各壁：①外侧壁即眼眶内侧壁，由泪骨和纸板构成，纸板占外侧壁绝大部分。②内侧壁，附有上鼻甲和中鼻甲。③顶壁内侧与筛骨水平板相连接，外侧为眶顶壁。顶壁与④后壁即蝶筛板，与蝶窦毗邻。

c.额窦

额窦各壁：①前（外）壁为额骨外骨板，较坚厚，常含骨髓，感染可能引起额骨骨髓炎。②后（内）壁与颅前窝内毗邻。③底壁为眼眶顶壁和前组筛窦之顶壁，甚薄。④内侧壁多偏向一侧。

额窦口位于额隐窝之前，发育过度的额隐窝可能占据额窦口、甚至伸入额窦内以及前组筛窦的病变均可阻碍额窦的引流，导致阻塞性额窦炎。

d.蝶窦由蝶窦中隔分为左右两个,两侧形态多不对称。

蝶窦各壁：①外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻，气化良好的蝶窦此壁甚薄，甚至缺如，此为最危险的解剖变异。视神经管隆凸或压迹位于前上方，颈内动脉

隆凸或压迹位于其后下。②顶壁，蝶鞍底部，承托垂体。③前壁内侧界为蝶骨嵴,蝶窦开口位于蝶骨嵴之旁。④后壁骨质较厚，毗邻脑桥。⑤下壁即后鼻孔上缘和鼻咽顶，翼管神经孔位于下壁外侧的翼突根部。⑥内侧壁即蝶窦中隔。

筛窦、额窦参与构成颅前窝的一部分，蝶窦参与构成颅中窝底。鼻腔、筛窦、额窦和蝶窦与颅前、中窝的分隔骨板中均有丰富的神经、动脉和静脉穿行。上述解剖学关系是发生鼻源性颅内并发症、鼻颅先天性疾病、鼻和鼻窦手术损伤颅内以及鼻颅复合外伤所致鼻出血、脑脊液鼻漏等的解剖学因素。

各鼻窦与眼眶之间仅一骨板之隔，其中有不少血管和神经通过。上述解剖学关系的重要意义是，鼻窦或眼眶遇有炎症、肿瘤或外伤时，常常相互影响。

眶尖综合征（视力减退或失明，眼球固定，瞳孔散大和角膜反射消失）。

鼻腔生理学

1.呼吸功能：鼻腔阻力除由鼻阈产生外，还受鼻甲充血状态的影响。正常情况下，两侧下鼻甲充血状态呈交替性变化，约间隔2h～7h，称为生理性鼻甲周期或鼻周期。其生理意义是促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。

2.保护功能对吸入空气进行清洁过滤、加温和保湿的机制。①鼻毛过滤；②反射性喷嚏；

③较小颗粒通过紊流作用沉降于粘膜表面的粘液毯，小部分随层流与粘膜大面积接触落入粘液毯中，借纤毛运动送入咽部咽下或吐出；④鼻粘膜下的海绵状血窦和粘液腺体对吸入空气发挥加温和保湿作用。

3.嗅觉功能

4.声音共鸣功能共鸣效应。

鼻窦生理学

鼻窦腔在声音共鸣以及减轻头颅骨重量和维持头部平衡方面起重要作用。

鼻的常见症状

1.鼻塞：单侧、双侧、持续性、间歇性、交替性或进行性加重。

2.鼻漏：

a.水样鼻漏常见于变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎和急性鼻炎早期。若颅脑外伤或剧烈活动后出现鼻漏液，清亮、透明呈水样，无粘性，久置后不自行凝结应考虑脑脊液鼻漏。

b.粘液性鼻漏常见于慢性鼻炎的患者。

c.粘液脓性鼻漏见于慢性鼻炎、鼻窦炎或急性鼻炎恢复期。

d.血性鼻漏仅有数日后即消失,常为鼻粘膜的急性炎症。若涕中带血超过两周，可见于鼻腔异物、鼻真菌感染、鼻及鼻窦肿瘤。

3.鼻出血：表现为涕中带血、滴血、流血、血流如注。

4.鼻源性头痛：感染性和非感染性。钝痛和闷痛。感染性鼻源性头痛往往伴有鼻及鼻窦的急性感染。非感染性鼻源性头痛见于变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲，鼻内肿瘤等。

5.嗅觉障碍：嗅觉减退、嗅觉丧失为常见，而嗅觉过敏、嗅觉倒错和幻嗅较为少见。

6.喷嚏：

7.共鸣障碍：鼻塞性鼻音、开放性鼻音。

鼻部常用治疗方法

1.前后鼻孔填塞；2鼻窦负压置换疗法；3.鼻腔冲洗；4.鼻腔粘膜下注射；5.下鼻甲激光、射频和微波治疗术；6.活检；7.上颌窦穿刺。