肩关节解剖

【解剖要点】

肩关节是由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成，故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。肩关节的活动范围在正常情况下为：前臂上举180°、内收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、内旋90°，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点就决定了肩部易发生如上所述的疾患。

【肩周肌肉及其功能】

前锯肌：使肩胛骨外展及外旋(胸长神经)。

斜方肌：使肩胛骨内收及外旋(副神经)。

菱形肌：使肩胛骨内收及内旋(肩胛背神经)o

胸小肌：使肩胛骨外角下降及内旋(胸前内侧神经)。

提肩胛肌：使肩胛骨内旋(肩胛背神经)。

锁骨下肌：是帮助稳定胸锁关节(上干支)。

三角肌：使肩外展，前屈内旋及后伸外旋肩关节(腋神经)。

岗上肌：协助三角肌外展肩关节(肩胛上神经)。

岗下肌：使肩关节外旋(肩胛上神经)。

小圆肌：使肩关节外旋及内收(腋神经)。

肩胛下肌：使肩关节内旋(肩胛下神经)。

大圆肌：使肩关节内旋、后伸及内收(肩胛下神经)。

喙肱肌：使肩关节屈曲和内收(肌皮神经)。

背阔肌：使肩关节内收、内旋和后伸，使肩胛骨下降及内旋(胸背神经)。胸大肌：使肩关节内收和内旋(胸前外侧神经及内侧胸前神经)。

粘连性肩关节囊炎

肩关节周围炎，简称肩周炎，又称冰冻肩、粘连性关节囊炎、"五十肩"。是指肩关节疼痛和活动受限，但并无结构上改变的病变。症状进展缓慢，发展至一定程度后又自行逐渐消失，最后完全恢复。

【病因】

肩关节周围炎的病因不明。大多发生在40～60岁的人，因这时的肩盂与肱骨头以及关节囊已有退行性变，这是肩周炎发生的基础。有人认为与情绪不稳定，精神压抑以及营养不良有一定的关系。由于各种因素所造成的肩部疼痛和活动度减少，如前臂或腕部的骨折，体力减退因而不经常活动上肢等，均是造成肩周炎的诱因，所以，将一个中老年人的上肢固定在体侧或胸壁的方法是很不妥当的。不少病人根本找不到发病原因，但Depalma不同意这个观点，他认为肩痛不是由于肱二头肌长头，就是由于肩袖病变所致，不过这些病变较隐匿，检查时未能发现而已。有一些远离肩关节的病如颈椎病，心脏病甚至膈下疾患亦会引起肩痛，如不仔细检查，这些病可被误诊为肩周炎。最近的研究证明，肩周炎的病因还是在关节囊上，但对于一个有弹性和庞大的关节囊如何会变成一个脆弱的和皱缩的关节囊，其病理过程尚不清楚。

【临床表现】

(一)年龄，性别及发病率好发年龄在40～60岁，妇女占72%，左侧发病率要高于右侧，双侧同时受累者仅8%。

(二)起病大多起病隐匿，常无外伤史，有些人有轻微外伤史，包括肩及上肢的损伤。常见症状为肩活动度减少，上肢垂于体侧。以后疼痛症状逐渐明显。肩活动度进一步受限。

(三)肩痛及肌痉挛疼痛是最主要的症状，为持续性并影响睡眠，伴有肌痉挛。疼痛及肌痉挛不但限于肩部，还会放射至肘部及腕部，甚至到达手指，也可以放射至肩胛部，肱三头肌、三角肌、肱二头肌及前臂伸面。此外，局部还有血管痉挛又进一步加重上述的症状，慢性肌痉挛的肌肉会感疼痛并有压痛。一旦疼痛在肩部以外部位发生，这种情况会造成鉴别诊断上的困难。如胸大肌受累会误诊为心脏病、斜方肌受累可误诊为颈椎病。

(四)检查发现病人常表现紧张，惧怕检查，患肢下垂于体侧。在要求活动肩关节时，肢体起动缓慢，肩周围肌肉痉挛，先往往是斜方肌，以后冈上、冈下及三角肌均有痉挛并伴有不同程度的萎缩，病程长者的肌萎缩可相当明显。压迫肱二头肌沟时压痛明显，用手指拨动肌腱时亦痛。如将上臂伸直，使肱二头肌紧张时亦痛，这说明肱二头肌的病变在肩周炎发病中占重要地位。此外，外展及外旋上肢；伸肘时前臂旋转、伸肘时抗阻力屈曲及内收上肢等均可产生疼痛。

肩活动受限程度各人不同，这与病变的程度有关。在早期由于疼痛尚可耐受，肩关节活动度可不受限，但这时肩内、外旋已有不同程度的受限。在检查肩关节运动时必须要用手固定住肩胛骨(图99-10)，才能正确估计肩部的活动度，在中期病人常诉不能梳头及扣胸罩。在后期肩关节活动已很少甚至完全消失。但即使是完全被固定的肩关节亦一定会有矢状面的少量活动。这时患肢只能下垂于体侧呈内旋位，伴明显的肌萎缩。有些严重的病人还可见有

血管痉挛，手指轻度浮肿、发冷、苍白等。

X线检查一般为阴性。肩关节造影可以明确诊断，造影时可见肩关节容量减少，仅能注入不到10ml造影剂(正常为16ml)，有的仅能注入5ml，腋下皱褶几乎完全消失，造影剂不能进入肩胛下滑囊或不能通过肱二头肌腱鞘向下扩散。

【病程】

肩周炎的症状差异很大，有的人疼痛明显而活动度影响甚小；有的病人不能活动但不痛。但大多数病人均有不同程度的疼痛和活动受限。可分为三期：①初期或冰冻期，②中期或冻结期，③后期或融化期。几乎所有的病人均能自愈，但病程长短不同，大多数为1年左右，但也有超过1年甚至有3年才痊愈的报告。

【病理】

病理变化主要在由纤维组成的关节囊上，上述的前置因素加上原因不明的炎症过程，逐渐累及关节囊、滑膜、覆盖肩部的筋膜、肌肉、肌腱、以及肩峰下滑囊等。在早期表现为关节囊的挛缩及关节间隙减少，胶原纤维退行性变，血管增加及囊壁增厚，滑膜纤维化，使组织失去弹性及皱缩。在肱骨头外展或旋转时可以发生粘连的撕裂(于是产生疼痛)。在后期喙肱韧带增厚，冈上、下肌挛缩、拉紧、纤维化、将肱骨头拉高，使肩关节活动进一步受限，挛缩的关节囊包围肱骨头，滑膜增厚，滑膜隐窝被填塞；肩峰下滑膜囊壁增厚，囊内被致密的粘连所充满，将肩袖束缚在肩峰上。严重者的肱二头肌腱亦产生病变，表现为肌腱与腱鞘粘连，甚至自发性肱二头肌腱断裂而其断端又常自行固定在肱骨上。

总的说来，如果病程较长，关节囊周围的所有组织终究会全部受累，其次是这种过程进展缓慢，各种组织的病变程度又不一致，而且这个过程是可逆的，因此，肩周炎的病理变化的程度及范围，个体差异很大，各家病理发现亦可有所不同。

【治疗说明】

首先要明确诊断，必须了解到肩袖的部分撕裂，钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌腱鞘炎及肩锁关节内紊乱等均可以引起与肩周炎相类似的症状。

(一)早期治疗患者的病程较短，症状轻，肩关节造影示关节容量在10ml以上者，绝大多数可以通过肩关节操练而得到自愈，亦可以配合一些镇静药物及消炎止痛药物如消炎痛、炎痛喜康等，热敷、理疗亦很有效，每次15～30分钟，每日数次。

操练的方法：令病人将上肢高举过头，手外旋再内旋，然后再于身体的冠状面上举，每小时10～12次。如症状有所减轻，便可以加大活动度。如症状较重且有肌痉挛者，可于压痛点用醋酸氢化可的松0.5ml+1%普鲁卡因2ml封闭，如症状在肱二头肌腱鞘内，需作鞘内注射。有人介绍对少数症状顽固者做颈交感神经节封闭术也有效。

(二)手法治疗全麻下置上臂于外旋位，再外展最后内旋，术中有撕开粘连的感觉，可能要重复多次直至肩关节活动完全无阻力为止。手法后将前臂缚于床头，以维持肩关节外展