小儿麻醉(儿童医院)PPT课件

和度和血压。
➢吸入诱导的缺点：诱导速度慢；易引起躁动、
咳嗽、屏气、呃逆、呕吐等；心血管抑制；
环境污染。
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静脉麻醉
➢ 静脉诱导的优点：简单、快速、无吸入药 气味的不愉快感觉，是最常规的诱导方式。
➢ 通常在静脉诱导中，静脉麻醉药与肌松药 合用，一般静脉药给予的顺序： 芬太尼2-3g/kg，或瑞芬太尼1g/kg, 或舒 芬太尼0.5 g/kg 异丙酚2.5mg/kg，或咪唑安定0.2-0.4mg/kg, 维库溴胺0.1mg/kg。
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重要功能参数
年龄组
出生 -6月 婴儿 学龄前 儿童
体重 (kg) 3-6
12 16
心率 (次/分) 180-160
160 120
血压 呼吸频 尿量 (mmHg) 率(次/分) (ml/kg/h)
60-80
60
2
80
40
1.5
90
30
1
青少年 35
100
100
20
0.5
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小儿麻醉方法
➢全身麻醉：吸入麻醉 静脉麻醉 基础麻醉（非气管插管的全身麻 醉）
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静脉麻醉
➢患儿意识消失，经面罩给氧去氮、肌 松满意后进行气管插管。
➢新生儿及某些危重患儿可直接清醒插 管，尽量不用肌松药。
➢ 静脉诱导可能遇到的并发症有返流、 呕吐、药物误入动脉、心血管及呼吸 抑制、组织胺释放和注射痛等。
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小儿麻醉前的准备
SOAP ☆ S：Suction 吸引 ☆ O: Oxygen 氧气 ☆ A: Airway 气道 ☆ P：Pharmacy 药物
➢一些要求特殊体位，保障上呼吸道开放的全 麻手术，如侧卧位、俯卧位等。
➢ 头、面、颈、喉、某些口腔内、鼻腔内及 胸腔手术(包括心血管、肺、纵隔的手术)。
➢ 一些危重患儿、饱胃、肠梗阻、呼吸功能 衰竭、需良好肌松、需较长时间正压通气、 辅助或控制呼吸时。
➢ 某些特殊麻醉处理时，如腔镜手术、控制 性低温、控制性低血压等手术的麻醉。
发生喉痉挛。
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气管插管
➢导管内径(ID) 1岁 : 年龄（岁）/4 +4， 6-12月： 3.5
足月新生儿: 3.0 早产儿: 2.5-3.0
➢ 导管深度（cm）= 年龄（岁）/2+12
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喉镜
气管插管
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喉罩(LMA)
➢优点: 当困难气管插管时使用。 麻醉下行放射学检查时使用。
➢缺点： 控制呼吸容易使气体漏入胃內，造 成返流误吸。
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小儿全麻中易出现的问题
➢ 手术时机选择不当导致麻醉危象
➢ 麻醉方法选择有误
➢ 静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长
➢ 气管插管中出现的问题：
术前检查：牙齿松动
新生儿主张清醒插管
手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲
拔管时机的选择
术后带管回病房的严重后果
➢ 体温过低导致术后苏醒延迟
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病例1
➢患儿男，4y, 16kg, 右隐睾。手术前一周 有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳。 麻醉予氯胺酮-咪唑安定诱导后，行硬膜 外麻醉。平卧位后，患儿发生呛咳，呼 吸困难，面色发绀，血氧饱和度下降， 不能维持,加压给氧无明显缓解，故予肌 松剂后气管插管，术中、术后充分吸痰， 清醒后拔管。
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全麻期间发生支气管痉挛
➢ 原因： 有支气管痉挛发作的诱因 支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次 发作。
➢ 防范： 患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应 避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注 氨茶碱。第一次插管后不应拔管。
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病例3
➢ 患儿女，4m, 6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤 8×7×6厘米。入室后常规麻醉诱导，气管插 管，静吸复合麻醉维持。体位上侧下卧。术中 切开瘤体，有120ml液体流出。完整切除瘤体， 手术时间1小时45分钟。平衡液已进入20ml。 在关伤口时，HR、Bp突然开始下降， HR最低 到 恢 快速5复01补次70液/分-1，，80贺次S斯p/O分320，下m降lB/hp，泵60予入/4副0。m肾术m静中Hg脉一, S推直pO入保2，1温00处H%R， 理。术毕Bp85/40mmHg，生命体征平稳，拔管 回病房。
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吸入麻醉
➢ 吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟 醚 较弱均，可不用能于单小纯儿用。于笑吸气入（诱N2导O），的多麻用醉于性挥发能
性麻醉药的辅助用药。
➢足够的麻醉深度应能以致喉反射消失并能达 到喉及咽部肌肉松弛的程度。
➢在实施吸入诱导技术时，应严密观察患儿的 皮肤颜色、通气方式、监测心电图、血氧饱
加心排血量，只能通过增快心率来 增加心排血量。 ➢ 引起小儿心动过缓的主要原因:
低血氧、迷走刺激、挥发性麻醉 药、低血容量。
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小儿解剖生理特点
➢婴儿的新陈代谢率较成人为高，易发生缺氧。 婴儿的体表面积/ 体重(surface area / body weight ) 比值较成人大,体温调节中枢又不发 达，加以麻醉期间体表血管易于扩张，因此 当暴露于低温环境时极易失热，应予密切注 意监测预防。 麻醉期间体温降低，不但使麻醉过深，而且 可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒， 容易诱发室顫(ventricular fibrillation)
新药的发明、监护发展阶段、小儿麻醉的基础研究、 小儿麻醉医师培训
➢ 小儿麻醉的第四个年代（1980年-至今）
监护仪器自动化、智能化；小儿术后镇痛等
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麻醉学的范畴
➢临床麻醉学 ➢复苏学 ➢重症监测治疗学 ➢疼痛治疗学
麻醉学是一门基础医学与临床医学密 切结合的亚专业学科,涉及医学的各领域。 小儿麻醉学是麻醉学的一部分。
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手术时机选择不当
➢原因 呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应 激性增高，易发生呼吸道并发症。
➢防范 择期手术应延期进行； 作好气管插管呼吸管理的各项准备； 直接作全麻插管。
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病例2
➢ 患儿男，11y，右纵隔肿物待查，准备在全麻 下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期 咳嗽、咳痰史。常规诱导，异丙酚+芬太尼+万 可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后， 仍 误 法觉 入 维持阻 食，力 道怀大 ，疑， 重为胸新支廓放气不置管起。痉，气挛道Sp，压O2决仍下定高降予，，糖怀Sp皮疑O质2插仍激管无 素及氨茶碱，高频通气，20分钟后患儿自主呼 吸 不耐恢管复，，故Sp拔O除2正气常管，插但管气。道面阻罩力吸仍氧高维，持患。儿1已0 分 再次钟气后道查压血升气高，，Pa痉CO挛28发0m作m，H抢g, 救插无管效后，10死分亡钟。
小儿麻醉学
首都医科大学附属北京儿童医院 张建敏
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小儿麻醉的历史
➢ 小儿麻醉的第一个年代（1840-1940）
乙醚麻醉
➢ 小儿麻醉的第二个年代（1940-1960）
新的麻醉剂：环丙烷、氟烷
新的给药方法：局部麻醉
呼吸管理方法：Ayre-T形管、气管插管
新的理论：MAC学说、Apgar评分系统
➢ 小儿麻醉的第三个年代（1960-1980）
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小儿解剖生理特点
呼吸系统
强制鼻呼吸，鼻孔狭窄 头大，颈短，舌体大 声门位置不同 未成熟儿C3
新生儿C3-C4 成人C5 气管最狭窄的部位在环状软骨处 肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高 FRC低，肺总量低，闭合容量高
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小儿解剖生理特点
循环系统 ➢ 新生儿不能通过增加心肌收缩力增
细胞外液 ( extracellular fluid )：新生儿40％， 18月时便已接近成人( 20％)。
细胞內液 ( intracellular fluid )：新生儿至18 个月40％，24个月时便已接近成人 (15％)。 ➢ 婴儿的新陈代谢高出成人三倍，故需要较多葡 萄糖补充，以防止动用存储脂肪而发生酮血症 ( Ketosis )。
ຫໍສະໝຸດ Baidu29
麻醉机 微量泵 监护仪
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麻醉过程（3）
气管拔管: 深麻醉下拔管 清醒状态下拔管
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气管插管
➢ 优点： 避免呕吐物误吸（尤其是饱胃或肠梗阻） 减少呼吸道的解剖死腔，保证气道通畅。 心胸科手术以及小儿俯卧位手术需辅助呼吸 头、面、颈部手术，麻醉师需远离手术区。
➢ 缺点： 插管可致口咽、声带及气管粘膜损伤，拔管可
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麻醉准备不充分
➢原因： 手术接台在晚上9点。血容量不足。 在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的 静脉通路，不能及时补液。 ➢防范： 监测要充分；静脉通路足够；危重病 儿应避免硬膜外麻醉。
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病例5
患儿,女,11月,11kg,诊断法鲁氏四联症+直 肠会阴瘘。入室时HR 128次/分， Bp85/40mmHg,SpO2 82%,患儿较胖，哭 闹，建立外周静脉通路时间长，20余分 钟。麻醉诱导期间SpO2不能维持、 HR持 续下降，气管插管后加压给氧不能缓解， 心肺复苏无效，患儿死亡。
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儿童型号
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小儿全麻中易出现的问题
➢ 全身麻醉后并发症—以呼吸系统为主 喉梗阻 喉痉挛 支气管痉挛
➢ 全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、 迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻 滞所致。 小儿麻醉期间心搏骤停发生率明显高于成人 （0.47‰ vs 0.14‰), 3岁以下小儿发生率67.6%，明 显高于其他年龄组。
共8 ml 0.1-0.2ml/kg，分次静推。
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利氯合剂
➢利多卡因低浓度时有镇静、镇痛、 抗惊厥作用，与氯胺酮合用，可增 强后者的作用。
➢东莨菪碱有抑制大脑皮层及镇静作 用。可强化氯胺酮的麻醉时效，有 兴奋呼吸、抑制腺体分泌的作用， 可对抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分 泌物增多的现象。
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全身麻醉(气管插管)—使用范围
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低血容量导致循环功能障碍
➢原因： 血容量不足导致循环障碍
➢防范： 严密监测重要体征 及时补液
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病例4
患儿女，2y7m，10Kg，左肺囊肿，左肺无 呼吸音，血色素11g，入室时生命体征尚平 稳，有一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导， 全麻插管。行T8-9单次硬膜外麻醉，局麻药 为0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理 盐水1ml。20分钟后Bp突然下降50/30mmHg, HR120次/分。快速补液，副肾静推，迅速将 患儿由右侧卧位改为仰卧位，增加颈内静脉， 胸外按压，多巴胺支持，但 Bp不升，HR减 慢，20分钟后心脏停跳。
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麻醉前准备
➢儿童麻醉的特殊问题:饱胃;贫血;上 呼吸道感染等
➢有松动之牙齿，则应先行拔除，以 免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里 发生危险
➢是否患有先天性心脏病或其他严重 先天性缺陷亦须检查了解。
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基础麻醉
➢ 适合一些浅表短小手术。 ➢ 利氯合剂：
氯胺酮 100mg (2ml) +2%利多卡因10mg (5ml) + 东莨菪碱 0.3mg (1ml）
➢外周阻滞麻醉： 表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉
➢椎管内麻醉： 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（含骶管麻醉）
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临床上多需要由两种 或两种以上麻醉方法来共 同完成一例手术的麻醉， 以达到最小生理影响和最 佳的麻醉效果。
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麻醉前准备
➢小儿麻醉之术前准备原则上和成人无异， 只是儿童不太了解住院及手术治疗之重 要性和必要性，加以在医院里人地生疏， 所以医者应特別注意其心理状况，设法 和病人亲近，以防止造成心理伤害 ( psychic trauma )。其次孩童不懂照顾自 己及体会医护人員，故手术前后都必须 有人经常照顾。
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麻醉过程（1）
麻醉诱导：
药物---静脉 吸入 静吸 气管插管 机械通气
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麻醉诱导
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气管插管
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插管固定
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机械通气
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麻醉过程（2）
麻醉维持： ➢ 全凭静脉麻醉维持，可用微泵连续静
脉输注或靶控输注方式。 ➢ 静吸复合麻醉维持，吸入麻醉剂为异
氟酚6醚m或g/七kg/氟h及醚瑞及芬N太20-尼O20，.25静脉g/k药g/为mi异n 丙 ➢ 椎管内麻醉维持。
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小儿解剖生理特点
➢婴儿之神经系統发育尚不健全，其 知觉系统有髓鞘，但运动系统部分 有髓鞘。加以其脑中水份较多，新 陈代谢率高，以及中枢抑制力弱等 因素，导致婴儿极易发生搐搦。
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小儿解剖生理特点
➢ 婴儿之体內水份随年龄而异： 新生儿之总含水量 ( total body water )约为
80％，一岁之内婴儿则为60-65％，年龄越大便 越接近成人 ( 40-50％ )。
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麻醉前准备
➢通常二岁以下的婴儿只需禁食四小時 (喂 奶)，并可于手术二小时前给予清水或糖 水。二岁以上的儿童則应禁食六小时， 糖水四小时。
➢pyloric stenosis，(2)T - E fistula及 (3)intestinal obstruction等患者为防止胃容 物误吸，可于麻醉诱导前先行插放胃管 抽出胃内容物。