什么是结构化电子病历

结构化电子病历的特点及优势

结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：

Non-Structured EMR）有本质的区别

在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text 或带格式的文本。随着XML 技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？

1.1 结构化电子病历的定义

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。

由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。

由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float 类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE，从而为临床数据分析和挖掘使用。

例1：如果描述一个‘胸部疼痛 3 日'病症的句子,我们就按照词语的类别, 把它划分为‘胸部'（名词）、‘疼痛'（动词、行为短语）、‘3（'数词）和‘日'（单位名词） 4 个部分。‘胸部'是这一句话中描述‘身体部位 '的元素, ‘疼痛'是描述‘症状'的元素, ‘3是'‘数值'元素, ‘日'是‘时间单位 '元素。那么如

图

1.2 所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。

这样按顺序组成一个复合元素:

‘身｛体部位｝｛常规症状｝｛数字｝｛时间单位｝'，然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图

1.3：图1.3

选择红色框的词语，并且在｛数字｝的位置上填写‘3（'在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成‘头部红肿28 小时 '等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成‘胸部疼痛 3 日，头部红肿28 小时 '的句子。这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。

1.2 结构化电子病历的数据模型

如前所述，结构化电子病历需要将自然语言方式录入的医疗文书按照医学信息学的要求进行结构化。如何结构化显然是个医学问题而非一个计算机问题。SNOMED CT是国际上

广泛认可的术语标准。因此将SNOMED CT作为电子病历结构化的数据模型是可行的。

SNOMED将术语分为十多个（最新的应该是18个）层次（hierarchies），按照这个数据模型，能映射到SNOMED每个层次的医学术语都应将其按结构化的方式保存到数据库中。

上述数据模型中应进行扩充，以兼容中医术语结构化的要求。

1.3 结构化电子病历的术语集

由于SNOMED CT是以美国和英国倡导的标准术语集，在本地化过程中会遇上很多问题。因此，国内的电子病历一方面可以让用户选择SNOMED术语，另一方面，应方便医院用户根据自己的要求可以扩充或修改已有的术语集。

1.4 支持图文、表格混排结构电子病历编辑器应支持图文、表格混排结构，混排

应支持两种方式：

嵌入型和四周型。这些图文、表格信息应能被LIS PACS等系统识别，并能继续回传到医生工作站。

1.5 结构化电子病历专科模板

应根据医院科室的需要建立专科模板，该模板应采用和结构化电子病历一致的数据模型——即面向对象的结构化模板。模板应根据需要设置多个层次，如下所示：

病历模板

病历子模板

嵌入式对象

元数据

其中元数据是不可拆分的SNOMED术语对象。嵌入式对象由元数据组成，通常由不同维度的元数据组成。元数据和嵌入式对象进行组合形成病历子模板。多个病历子模板组成一个病历模板。

以下举例描述上述模板结构和层次。1）定义元数据定义症状元数据，解剖学部位元数据，时间元数据等；2）组成嵌入式对象抽取元数据，组成一个嵌入式对象，如一个肺部描述的嵌入式对象（可以包含图片资料）。

3）组成病历子模板抽取已定义的嵌入式对象和元数据，组成病历子模板，如现病史。

4）组成病历模板将已定义的病历子模板进行组合，形成病历模板，如入院记录。

不同科室病历模板安排患者并发症的具体情况，可以将模板进行合并和拆分，满足临床医疗的需要。卫生局等医疗卫生部门应对上述专科模板定期进行论证和公布，提高本地区的病历模板质量，进而提升本地区的医疗水平。

1.6 支持电子病历查询统计和数据挖掘可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。在元数据一级，可以根据数据类型进行操作符运算。查询速度应满足OLTP 系统运行要求。

1.7 电子病历的数据交换标准电子病历和医院中其它系统的数据交换是必然的。必须注意，数据交换是双向的，意味着，不仅仅是电子病历需要读取HIS其它系统的数据并进行更

新，HIS其它系统也必须读取电子病历数据并进行更新。因此，单方面改造电子病历并不足于达到电子病历系统建设的目的。要达到电子病历系统建设目的，应包含HIS 其它系统的改造。

因此，制定广泛接受的标准是电子病历系统和其它系统互联的一个基本要求。

HL7组织已经发布了HL7 Version 3版本，由于该标准支持现在主流的XML, web service技术，建议将该标准作为本地化标准的一个重要参考。