小儿区域麻醉的应用进展

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超声引导外周神经阻滞
3、腋路臂丛神经阻滞 ➢ 找到4条神经（正中神经、肌皮神经、桡神经、尺
神经） ➢ “平面外”或“平面内” ➢ 由深至浅阻滞桡神经、尺神经、正中神经和肌皮
神经
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超声引导外周神经阻滞
下肢神经阻滞
➢ 下肢手术通常使用多种神经阻滞方法 ➢ 小儿局麻药总的可用剂量有限 ➢ 使用超声可提高阻滞成功率，减少局麻药用量，
并保证胸膜始终在视野范围内 ➢ 注药前应给予试验剂量，确认针尖位置，之后注
入局麻药0.2-0.5mL/kg
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超声引导外周神经阻滞
2、锁骨下入路臂丛阻滞 ➢ 气胸风险较高 ➢ 主要优点：增加了腋神经和肌皮神经阻滞的成功
率 ➢ 可使用生理盐水行试验性注射 ➢ 局麻药0.5mL/kg
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➢ Dalens等首次报道，可将髂筋膜间隙阻滞用于小 儿麻醉，股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞 的成功率超过90%
➢ 髂筋膜间隙阻滞用于小儿下肢单侧麻醉或镇痛时 效果优于成人
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超声引导外周神经阻滞
躯干神经阻滞
1、腹直肌鞘阻滞 ➢ 主要作用于腹直肌鞘内的第9、10、11肋间神经终末 ➢ 可为脐部和上腹部正中小切口手术提供良好的镇痛 ➢ “平面内”由内向外进针 ➢ 1996年Ferguson等提出，可在腹直肌鞘阻滞下行小儿脐疝
麻醉学 大查房
2015年1月
第6卷 第1期
小儿区域麻醉的应用进展
朱波 黄宇光 叶铁虎 北京协和医院麻醉科
林雷
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引言
➢ 小儿区域麻醉具有良好的有效性和安全性，在全世界范围 内应用广泛
➢ 小儿区域麻醉的有效性和安全性获得世界各地大量研究数 据的有力支持
➢ 随着新型局部麻醉药进入市场，操作的安全性获得增加
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➢ Bosenberg等：采用“体表神经绘图”法在穿刺前通过神 经刺激器对体表进行刺激，进而诱发肌肉收缩，标记神经
分布走向，最终选择穿刺点
➢ 优点在于：可在镇静或全麻下实施，舒适度较高，指标客
观、明确
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超声技术的引入 小儿区域麻醉的重大变革 已成为小儿神经阻滞定位的主流
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超声引导的优点
➢ 可提高穿刺的准确性和成功率
➢ 最大限度避免神经和血管损伤
➢ 提高阻滞效果
➢ 减少操作次数
➢ 缩短起效时间
➢ 延长阻滞时间
➢ 减少局麻药用量
➢ 观察神经结构和局麻药的扩散
➢ 避免刺激神经和诱发肌肉收缩引起的不适
➢ 患者及家长满意度高
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超声引导中枢神经阻滞
➢ 既往，骶管阻滞是小儿区域麻醉中最常用、简便和安全的 方法
长期输注未见其他不良事件，患儿及家长满意度 达99%
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常用药物
➢ 小儿药代动力学与成人不同 ➢ 新生儿和幼儿的肝酶代谢系统尚未成熟，血浆白
蛋白浓度低，药物蛋白结合率低于成人，容易产 生过高的游离血药浓度，导致局麻药中毒等不良 反应 ➢ 罗哌卡因和左旋布比卡因具有药效学和药代动力 学优势，已替代布比卡因应用于小儿
修补 ➢ 注入局麻药0.1mL/kg即可
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超声引导外周神经阻滞
2、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞 ➢ 复合浅全麻是小儿腹股沟区手术较为理想的麻醉方法 ➢ 体表标志定位成功率仅为70-80% ➢ Willschke等报告，髂腹下/髂腹股沟神经与腹膜非常贴近，
平均3.3mm（最短1mm），盲探穿破腹膜风险大 ➢ 超声引导下阻滞麻醉效果满意，局麻药用量明显减少，可
➢ 上世纪90年代，几篇重要文献的发表成为小儿区 域麻醉发展的里程碑
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➢ Krane等世界50位小儿麻醉医师：镇静状态下接 受区域麻醉是安全、可靠和符合伦理学要求的， 其较之清醒、哭闹、激动的状态更为安全
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➢ Bosenberg等：不应将小儿视为成人的缩影，在 实施区域麻醉时应考虑调整相应参数
➢ 随着新型麻醉辅助用药和超声定位技术的发展，阻滞效果 获得提高，局麻药不良反应的发生率降低
➢ 得益于成人神经阻滞技术的发展和完善，小儿区域麻醉在 围术期逐渐发挥出越来越重要的作用和优势
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小儿区域麻醉的发展概述
➢ 早期，小儿区域麻醉被视为过度医疗、无实际用 途、仅对少数患者有用、为大多数批判者反对的 技术
➢ 小婴儿脊柱骨化不全，为超声探测椎管结构提供了透声窗， 进而可引导硬膜外腔的穿刺和置管
➢ 超声引导可实时监测穿刺针及导管的置入过程，直接观察 到神经轴索结构、硬膜外腔距皮肤的深度及局麻药在硬膜 外腔的扩散，并可通过注入生理盐水观察导管在硬脊膜的 位移，以推断导管位置，降低脊髓损伤风险
➢ 总体而言，外周神经阻滞并发症的发生率低于中枢神经阻 滞。因此，应尽可能选择外周神经阻滞
超声引导外周神经阻滞
2、腰丛阻滞 ➢ 在儿童中应用较少 ➢ 儿童腰丛位置表浅，可使用高频线阵探头 ➢ 儿童越小，腰丛成像的成功率越高 ➢ L4/5椎间隙 ➢ 应由经验丰富的麻醉医师执行
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超声引导外周神经阻滞
3、股神经阻滞
➢ 股神经阻滞可被单独施行，也可作为“三合一阻 滞”的一部分
低至0.075mL/kg
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连续外周神经阻滞
➢ 可满足长时间手术和术后镇痛的需要
➢ Dadure等纳入339例1-17岁接受骨科手术患儿， 术后镇痛应用了连续外周神经阻滞
结果表明，该技术可提供较长时间的术后镇痛， 仅有极少数药物渗漏、导管移位和恶心呕吐等不 良事件。最长留置时间达11d
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超声引导外周神经阻滞
臂丛神经阻滞
➢ 超声引导可安全对不能配合的小儿进行神经阻滞 ➢ Ponde等：比较了2岁以下患儿超声和神经刺激器
引导下臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞的 效果，结果表明前者的阻滞成功率高于后者
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超声引导外周神经阻滞
1、锁骨上入路臂丛阻滞 ➢ 曲棍球棒探头因接触面更小更为适宜 ➢ 最好采用“平面内”穿刺法全程监视穿刺针走行，
可在局麻药最大剂量范围内行多处下肢神经阻滞
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超声引导外周神经阻滞
1、坐骨神经阻滞 ➢ 主要支配大腿后侧的感觉，甚至是膝以下除正中
部位以外的全部皮肤 ➢ 小儿常用方法：臀下坐骨神经阻滞和腘窝部侧路
坐骨神经阻滞 ➢ 常用高频线阵探头
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臀下坐骨神经阻滞
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腘窝部侧路坐骨神经阻滞
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