多模式镇痛篇

手术后疼痛是 临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
≤3个月
3个月
>3个月
急性疼痛
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
如果不能在初始状态下充分
被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
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环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征
常用的口服NSAIDs 注射用NSAIDs
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给药后24h
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐TM显著降低全组患者术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05
†
P<0.01
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PCA有效次数
*
*
Fra Baidu bibliotek
PCA有效次数
PCA总次数
†
†
给药后12h
给药后24h
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐TM显著降低患者术后VAS评分
帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114) 单用PCA组(n=109)
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首剂给药后12h 首剂给药后24h 手术结束时 首剂给药后36h
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帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂
为实现更高质量术后镇痛的
探索与发现
多模式镇痛理念的产生源于人们对 更高质量术后镇痛的诉求
• •
早在1993 年，就有文献提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念 文献指出：该理念旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同 ，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，因为联合用药过程中每种镇痛药物的剂量减 少，进而减少了其使用的副作用。
PCA有效次数
PCA总次数
PCA有效次数
*
*
†
†
给药后12h
给药后24h
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐TM显著降低骨科术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05
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良好
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
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特耐™多模式镇痛核心研究-2
帕瑞昔布钠应用于腰麻行全膝关节置换术患者，具有对阿片类药物用量的节俭作用
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PCA有效次数
PCA有效次数
PCA总次数
* *
*
*
给药后12h
给药后24h
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐TM显著降低妇科术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05
†
P<0.01
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给药方案
手术结束
手术
首剂后12h
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手术结束前30min
硬膜外腔停止给予任何药物
首剂给药同时进行病人 自控静脉镇痛PCIA*
手术结束时
帕瑞昔布钠40mg IV
生理盐水2mL IV
首次给药后12h
帕瑞昔布钠40mg IV
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
急性疼痛管理的目标
最大程度的镇痛 最小的不良反应
术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛； 避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛 无难以耐受的副作用
最佳的躯体和心理功能
*VAS评分(mm)
*P<0.05 * * * *
给药后时间
*VAS,visual analog scale,视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧痛 吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
两组患者不良反应发生率比较
两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]
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Kehlet H , et al . Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.
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多模式镇痛不仅仅是药物的联合
多模式镇痛
(multimodal analgesia)
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于 作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每 种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
● ● ●
4h
6h
12h
●
24h
●
●
●
●
●
●
●
非常好，很好，好，一般，差；
由患者根据术后疼痛感觉和镇痛效果评定
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
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观察项目-2
• 帕瑞昔布钠的安全性
给药前和 完成研究时 评估项目 给药前和 完成研究后 肌酐
适用于手术后疼痛的短期治疗2
多模式镇痛篇
1. Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45 2. 特耐TM产品说明书(2008-11-14修订)
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特耐 TM 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1
特耐TM显著降低患者自控吗啡用量
帕瑞昔布钠联合PCA组
给药后患者自控吗啡用量(mg)
全组患者
与安慰剂组相比，*P＜0.01
* *
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
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吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
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评估项目
血压
心率
体温
呼吸频率
患者一般资料的比较
项目 完成病例数 年龄(岁) 体重(kg) 帕瑞昔布钠组 114 46±11 66±10 安慰剂组 109 46±12 66±11
单用PCA组
特耐TM显著降低患者自控吗啡用量
帕瑞昔布钠联合PCA组
骨科患者 给药后患者自控吗啡用量(mg) 给药后患者自控吗啡用量(mg)
单用PCA组
*P<0.05
†
P<0.01
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妇科患者
* *
† †
给药后12h
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身高(cm) 骨科手术[例，(%)]
妇科手术[例，(%)]
两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)
164±7 58(50.9)
56(49.1)
163±7 56(51.4)
53(48.6)
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛
最好的生活质量和病人满意度
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
特耐™多模式镇痛
核心研究
特耐™多模式镇痛核心研究-1
国内研究
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23 吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐™多模式镇痛核心研究-1
国内研究
• 择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者
- 髋关节置换术 - 膝关节置换术 - 前交叉韧带修补的膝关节镜手术
项目
呕吐 恶心 胸部不适 ALT异常 AST异常 APTT异常 PT异常 总胆红素异常 BUN异常 肌酐异常
帕瑞昔布钠联合PCA组 (n=114)
4(3.5) 2(1.8)* 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 3(2.6) 3(2.6) 4(3.5) 1(0.9) 0
单用PCA组(n=109)
环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征
中小手术后镇痛
大手术与阿片药物或曲马 多联合或多模式镇痛，有 显著的阿片节俭作用
大手术后PCA停用 后，残留痛的镇痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
3(3.7) 4(3.7) 0 0 0 3(2.8) 4(3.7) 5(4.6) 0 2(1.8)
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
与单用PCA组比较,*P<0.05
研究结论
在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞 昔布钠40mg bid可以减少术后吗啡用
量，提高患者术后镇痛质量，且安全性
卧位生 命体征
●
●
● 血红 蛋白 ●
●
实验室 检查
BUN
ALT
AST
总胆红素
血小板
PT
APTT
●
●
●
●
●
●
●
●
任何有 关的不 良反应
评估项目
呕吐
恶心
胸部
不适
ALT
异常
AST
异常
APTT
异常
PT
异常
总胆红 素异常
BUN 异常
肌酐
异常
给药后
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙转氨酶，AST-天门冬氨酸转氨酶，PT-凝血酶原时间，APTT-活化部分凝血活酶时间
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
• 18～64岁，ASAⅠ或Ⅱ级
患者入选标准
• 择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者
- 经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术 - 除外子宫周围组织扩大切除术
• 同意参加本研究并签署知情同意书的患者
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
特耐™多模式镇痛核心研究-2
• 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、多剂量给药研究
• • 年龄≥18岁，接受单侧全膝关节置换术的患者 麻醉方式：腰麻(蛛网膜下腔麻醉)
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
生理盐水2mL IV
*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：
0.25mg/h，病人自控量为1mg,锁定时间10min，24h 吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10 总量不超过144mg
观察项目-1
• 帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性
2h 术后吗啡用量 术后PCA总次数 术后PCA有效次数 术后疼痛强度(VAS评分) 患者对镇痛的满意度
患者入选标准 研究分组
• 符合纳入条件的患者随机分为3组 - 帕瑞昔布钠20mg IV组(n=65) - 帕瑞昔布钠40mg IV组(n=67) - 安慰剂组(n=63)
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
特耐™多模式镇痛核心研究-2
给药方案
镇痛药物的联合应用
• 阿片类（包括激动药或激动－拮抗药）或曲马多与 对乙酰氨基酚联合 • 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 • 阿片类或曲马多与NSAIDs联合， • 阿片类与局麻药联合 • 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用
镇痛方法的联合应用
• 主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻 滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药 （NSAIDs或曲马多或阿片类）的联 合应用