2014年新版《医疗机构病历管理规定》

合集下载

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定

• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
ppt课件
16
第六条 患者隐私(2)
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务(应当) – 没有提到门诊病历手册
ppt课件
21
第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试 行)》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范,没有“等”
• 第12条规定:丧偶儿媳对公、婆,丧偶女婿对岳父 、岳母,尽了主在赡养义务的,作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据,主要有以下三个方面 :(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间,第一 顺序人有优先权,即被继承人死后,先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所(室) 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室(所) • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
ppt课件

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。

基本信息国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。

现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

医疗机构病历管理规定最新

医疗机构病历管理规定最新

医疗机构病历管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:遵循真实、完整、准确、及时的原则,确保病历的原始性、连续性和完整性。

2. 病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历按照国家档案局的规定进行归档、保存;电子病历通过我院信息系统进行保存,确保数据安全、可靠。

3. 病历保存期限:根据国家相关规定,门急诊病历保存期限为15年,住院病历保存期限为30年。

特殊病例需延长保存期限的,由科室负责人提出申请,经医务部门批准后执行。

4. 病历保存要求:(1)病历应放置在干燥、通风、避光的环境中,防止潮湿、霉变、虫蛀、火灾等意外情况。

(2)病历应按照规定进行分类、编目、登记,便于查找和利用。

(3)病历管理人员应定期对病历进行清点、检查,发现问题及时处理,确保病历安全。

5. 病历销毁:达到保存期限的病历,由医务部门组织专家进行鉴定,确无保存价值的,按照国家档案局的规定进行销毁。

销毁过程中,应严格履行审批手续,确保病历信息安全。

6. 病历保存的监督与检查:医务部门应定期对病历保存情况进行监督与检查,发现问题及时整改,确保病历管理制度的落实。

同时,对病历管理人员进行业务培训,提高其业务水平和服务质量。

三、病历书写1. 病历书写基本要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时,体现患者的病情、诊疗经过及结果。

(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚、工整,不得随意涂改、撕毁。

(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用口语、方言、简写等不规范表达。

2. 病历书写内容(1)门急诊病历:包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

(2)住院病历:包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、辅助检查报告、护理记录、出院记录等内容。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。

基本信息国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。

现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

(最新)医疗机构病历管理规定

(最新)医疗机构病历管理规定

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存,纸质病历应存放于专门的病历柜内,电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限:根据国家相关规定,门(急)诊病历保存期限为15年,住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求:(1)病历应保持整洁、完好,不得随意涂改、损坏或丢失。

(2)医疗机构应建立健全病历管理制度,指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

(3)病历应按照规定进行分类、编号,确保病历的有序存放。

(4)医疗机构应定期对病历进行整理、检查,发现问题及时处理。

(5)对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历,应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施,如有未尽事宜,可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定,确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则(1)及时性:医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中,及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

(2)真实性:病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程,严禁篡改、伪造病历。

(3)完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

(4)连续性:病历记录应保持时间上的连续性,确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求(1)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字体工整、清晰,不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

(2)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用方言、口语或简称。

(3)病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式,确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则(1)按照病历保存期限和分类要求,将病历进行归档。

2014年新版《医疗机构病历管理规定》

2014年新版《医疗机构病历管理规定》

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。

基本信息国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。

现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际,特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限:门(急)诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。

3. 保存方式:采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内,确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变;电子病历应存储于我院信息系统,确保数据安全。

4. 保存责任:各临床科室负责本科室病历的保存管理,医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁:达到保存期限的病历,需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录,相关责任人签字确认。

6. 病历移交:患者转院、转科或出院时,应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅:借阅病历需经科室负责人同意,并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还,确保病历的完整性。

8. 病历保存环境:病历存放区域应保持整洁、干燥、通风,避免阳光直射,确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范:a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清晰、工整,不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语,避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面,反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时,不得拖延或后补。

2. 书写要求:a. 门(急)诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目,需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任:a. 门(急)诊病历由接诊医师负责书写,住院病历由主管医师负责书写。

《医疗机构病历管理规定》

《医疗机构病历管理规定》

附件1:医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

新版病历管理规定

新版病历管理规定

2014年新版《医疗机构病历管理规定》国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

医疗机构病历管理最新版规定

医疗机构病历管理最新版规定

医疗机构病历管理最新版规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际,特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员、管理人员及患者,旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则。

2. 病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存,确保病历资料的安全、完整、真实。

3. 纸质病历保存:病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中,病历柜应上锁,钥匙由专人保管。

4. 电子病历保存:电子病历应存储在医院信息系统(HIS)中,实行权限管理,确保数据安全。

5. 病历保存期限:根据国家相关规定,门急诊病历保存期限为15年,住院病历保存期限为30年。

6. 病历销毁:达到保存期限的病历,需经医院管理部门审批后,方可按照规定程序销毁。

7. 病历移交:患者转院、转科或出院时,应将病历及时移交至相应部门,确保病历的连续性和完整性。

8. 病历保存环境:病历保存区域应保持整洁、有序,防止病历受损、丢失或被盗。

9. 定期检查:医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改。

10. 病历保存记录:病历保存管理人员应详细记录病历的保存、移交、销毁等情况,以备查阅。

三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性:病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果,严禁虚构、篡改。

b. 完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

c. 及时性:医务人员应按照规定时间及时书写病历,确保病历内容的时效性。

d. 规范性:病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。

2. 病历书写流程a. 门急诊病历:患者就诊时,接诊医师应详细询问病史、进行体格检查,根据需要开具辅助检查,并在诊疗结束后及时完成病历书写。

医疗机构病历管理规定(四篇)

医疗机构病历管理规定(四篇)

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,提高医疗质量、保障患者权益,制定本规定。

本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度,明确病历管理的责任、流程及要求,确保病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核,促使医务人员提高病历书写能力和质量。

第四条医疗机构应建立电子病历管理系统,推行电子病历的书写、储存和查询,提高医疗信息化水平。

第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作,发现问题及时进行整改和改进。

第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。

第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行,书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。

第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查,同时记录患者的主诉和影像学检查结果。

第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况,正确、准确地书写医嘱和处方。

第十一条医务人员在书写病历时,应注明书写的日期、时间以及自己的签名,确保病历的真实性和可追溯性。

第十二条医务人员在书写病历时,要遵循医学伦理规范和法律法规的要求,不得夸大或隐瞒病情,不得随意更改病历内容。

第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性,禁止随意撕裂、删改病历。

第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制,及时发现问题并进行整改。

第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档,按时间顺序存档,确保病历的可查阅性和安全性。

第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核,防止病历的丢失和病情漏诊。

第十七条医疗机构应对患者病历进行保密,未经患者同意,不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。

第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施,确保病历档案的安全性和完整性。

第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度,明确电子病历的流程和要求,确保电子病历的安全性和可读性。

新版医疗机构病历管理规定 PPT课件

新版医疗机构病历管理规定 PPT课件

第十九条 可复制病历的范围
• 第十九条
–医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院 记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录 、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出 院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
–按照病历记录形式不同,可区分为纸质病 历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同 等效力。
参考:电子病历的概念
• 《电子病历基本规范》第三条
–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
–第二十五条 医疗机构应当建立电子病历 信息安全保密制度,设定医务人员和有关医 院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限,建立电子病历使用日志,记录使用 人员、操作时间和内容。未经授权,任何单 位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第十六条 科研教学查阅病历
• 第十六条
–其他医疗机构及医务人员因科研、教学需 要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗 机构提出申请,经同意并办理相应手续后方 可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅 病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历 资料不得带离患者就诊医疗机构。
–患者是否可复制全部病历呢?
参考:可复制病历范围的争论
–《侵权责任法》第61条 医疗机构及其医 务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病 理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
–患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的,医疗机构应当提供。
参考:可复制病历范围的争论

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。

基本信息国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委下载)。

现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日管理规定医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识。

医疗质量安全核心制度要点释义

医疗质量安全核心制度要点释义

医疗质量安全核心制度——要点释义《医疗质量安全核心制度要点》解读一、什么是医疗质量安全核心制度?医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。

持续改进质量,保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。

多年来,在党中央、国务院的坚强领导下,在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。

医疗质量管理工作作为一项长期工作任务,需要从制度层面进一步加强保障和约束,实现全行业的统一管理和战线全覆盖。

2016年,我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》),通过顶层制度设计,进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制,明确了医疗质量管理各项要求,促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的,对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度( 以下简称核心制度)。

二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些?18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

《要点》对每项核心制度的定义进行了明确,并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求,为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。

三、如何落实和执行《要点》?《要点》的颁布实施,对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。

各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》,制定本辖区的具体细则和实施工作要求,加强解读和宣贯培训,指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设,不断夯实基础医疗质量,筑牢医疗安全底线。

新版医疗机构病历管理规定出台

新版医疗机构病历管理规定出台

龙源期刊网
新版医疗机构病历管理规定出台
作者:
来源:《中国医院建筑与装备》2014年第01期
近日,国家卫生计生委网站印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,对借阅、复制、封存病历和启封等病历管理重点难点内容作出明确要求。

《规定》指出,电子病历与纸质病历具有同等效力;医疗机构应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人复制或查阅病历资料的申请。

《规定》于2014年1月1日施行。

《规定》明确,电子病历与纸质病历具有同等效力。

医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

该规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量和安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历和纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估和反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码和患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。

因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅和复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人和患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者和法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者和法定继承人关系的法定证明材料,代理人和法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;(三)经办人本人有效工作证明(需和该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

第二十三条医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

第五章病历的封存和启封第二十四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章病历的保存第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景(一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。

随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。

为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对 2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。

二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并和近年出台的相关法律法规等做好衔接。

三、主要修改内容(一)文件整体系统性、条理性加强。

2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。

2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅和复制、封存和启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。

(二)内容更加详实、具体、完善。

修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。

(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍使用。

相关文档
最新文档