显微内镜椎间盘切除术

显微内镜椎间盘切除术（微创手术详细说明）

显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic disecectomy，M ED)是Foley和Smith在1997年介绍治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术技术。经棘突旁15mm左右皮肤小切口，定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18mm通道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4mm直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。它有放大视野和照明效果好、皮肤肌肉等软组织损伤小、减少了住院时间和费用等优点。不同于介入技术、经皮穿刺椎间盘负压吸引、激光气化髓核等减压方法。

治疗腰椎间盘突出症的目的是充分解除神经根压迫。大多数腰椎间盘突出症，伴有关节突增生，椎体后缘增生，侧隐窝狭窄，韧带肥厚和钙化。单纯髓核摘除，很难解除神经根管狭窄和神经根压迫，所以前方、后外侧入路和单纯髓核减压的治疗效果不佳。由脊柱后方入路经椎板间隙切除突出腰椎间盘的方式与常规腰椎间盘手术方式相同。与开放性手术相比具有达到病变距离最短、损伤组织最小的优点，术中肌电图研究表明MED手术操作对神经根机械创伤小。与开窗手术相同能直视下保护神经组织，检查神经根受压的范围，可完成使神经根充分减压的目的。MED结合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，被称为脊柱外科中突破性进步，目前已在中国很多医院临床应用。

(一)椎间盘内镜设备

1．摄像系统监视器、主机、内镜镜头、光导纤维光缆带有摄像和照明及清洗内镜系统，可将手术视野放大64倍。

2．器械导针、软组织扩大器械、通道管固定器。

3．在内镜下使用的手术器械包括不同角度椎板咬骨钳、髓核钳、刮匙，神经剥离器、神经根拉钩、剪刀、双极电凝镊、吸引器、刀。

4．高速磨钻。

5．自制器械国内各位专家自制环切钻、舒平器、圆形骨凿等。

在Foley和Smith介绍MED技术后的两年左右，已经有几种类似MED技术出现。Sofamor Danek公司推出第二代MED称MET X，较第一代MED的主要改进有：①通道管直径增加到18mm，内镜外径减少到16mm，器械操作空间增加；②黑色的手术器械避免反光。

(二)MED手术的病人选择和指征

MED的治疗效果同开放性手术一样取决于病人的选择、手术的技术和术前神经损伤程度。手术的成功与否，病人的选择要远大于手术技术。用显微内镜辅助作为椎间盘切除和神经根减压是技术上的进步，必须认识到显微内镜只是工具，内镜的作用只是观察病变的工具，对视野的放大和照明，允许医生经小切口完成手术。工具本身不能保

证手术效果，目前MED的疗效未能超过手术，能否提高MED疗效取决于医生能否正确地选择病人、掌握恰当的手术指征和为减少并发症所做的努力。

MED的手术显露范围有限，不能用显微内镜来寻找病变，不能作为以探查目的手术方法，要求医生术前研究影像资料，确定解剖结构变化、病变的特点和位置。病人的选择不只是依据症状和体征的临床诊断，同时其表现和病情严重程度必须与相应受累神经根一致的C T或MRI影像学资料，并且不能只靠CT或MRI影像结果决定手术。对有伴发病、不良社会心理因素、慢性疼痛所致的心理问题等因素者要特别慎重。同样对反复发作影响工作或生活的患者，想尽快恢复正常工作者应慎重选择MED，并让病人充分了解术后可能出现的风险和神经功能需要相当一段时间恢复。

手术适应证：同腰椎间盘突出症开放性手术指征。MED系统是为单纯椎间盘切除设计的，MED可以充分减压，但显露病变区工作空间有限，适于治疗单纯椎间盘突出症，对单节段椎间盘突出偏向一侧，无椎管狭窄的游离髓核进入椎管者，容易完成。手术由易到难程度如下：①游离髓核；②单节段、突向一侧。③单节段、侧神经根管狭窄。不应过分强调该手术的微创而扩大手术指征。MED的病人选择需要较长期的经验。目前只占所需手术病人的20％～30％，需要不断改进现有器械以扩大手术适应证。

(三)禁忌证

以下情况不适合行MED治疗：①同节段有手术史；②椎管内占位病变；③3节段以上椎间盘突出症；④中央型或双侧压迫；⑤有严重骨质增生所致根管骨性狭窄；⑥椎管狭窄和严重粘连；⑦有严重骨质增生所致椎管根管骨性狭窄及严重粘连和多个椎间盘受累，以及需要椎管扩大范围较大者；⑧肥胖病人或腰背肌过于发达者椎间盘内镜手术困难较大。

(四)影响MED手术的局部解剖变异等因素

MED使医生面临新情况，显露范围与切开手术不同，因切口小、没有直接触觉，手术操作受椎板间隙周围解剖结构的变化影响很大，这种情况并不少见，如关节突关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板和椎板冠状面倾斜等，都能明显影响进入椎管。完成MED的医生需要对椎板间隙周围的解剖结构及其空间相互关系有充分了解。与手术关系密切的解剖学因素有：

1. 棘突和关节突关节畸形

2.椎板畸形

3.节段越高越困难经L5S1进入椎管困难最小，S1神经根呈垂直方向走行容易牵拉。而L

4.5椎板间隙更窄、相对于椎间盘水平的椎板更低、椎管内径小神经组织较多、L5神经根走行呈水平方向、移动范围小。经L3.4间隙显露椎间盘非常困难。

4.背部软组织厚度如肥胖病人，内镜通道口位置不易移动，不宜选择此手术。

(五)麻醉

可选用硬膜外麻醉,局部麻醉或全麻。

(六)体位

1.俯卧位病人俯卧脊柱手术架上，使腹部悬空不受压迫，屈膝屈髋，腰椎后凸。

2．40°斜位因肥胖腹部过大俯卧腰椎不能后凸，或心肺功能原因不能俯卧。为减少体位压力，减少腹腔压力，减少硬膜外腔静脉丛的压力。我们调整侧卧位体位，并部分俯倾和侧凸，简称4 0°斜位。优点：①胸廓运动不受限制，腹部完全放松，胸式呼吸和腹式呼吸不受限制；俯倾腹腔压力减少，术中出血减少。②腰椎充分后凸，切除椎板少；增加椎体后缘椎间隙，容易切取髓核。

③病人较舒适，术中可调节腰椎、下肢位置，医生可坐位或立位手术。④损伤关节突关节的机会少。⑤神经根检查游离程度增加，显露根管清楚。

(七)椎间盘的节段定位

显微内镜使用小切口时，要求准确选择切口的位置。医生手术需精确定位。皮肤消毒后最好在铺无菌巾前定位，亦即切皮前定位。