上消化道出血急救护理流程

上消化道出血急救护理流程

1病情评估患者进入急诊抢救室之后应立即实施观察监测，主要包括以下几个方面：①患者呼吸道是否通畅；②患者的呼吸频率和呼吸特点；③患者心率、脉率、血压、末梢循环、口唇颜面颜色等；④患者表现的神经系统症状；⑤监测患者尿量。通过以上五个步骤来初步评价患者的病情，进而明确护理的重点。

2恢复有效循环所有患者均合并不同程度的休克，应迅速建立2组有效静脉滴注通道，有必要时应行中心静脉插管，同时测定中心静脉血压，并立即采血、配血，做好输血前准备和必要的血液检查。休克患者的病情较凶险，故对于门脉高压上消化道大出血的休克患者，首先立即补充血容量，通常用平衡盐液和浓缩红细胞进行复苏，以此来为下一步治疗赢取时间。建议及早输新鲜血，输血输液过程中应严密监控血压、脉搏和尿量的变化，适当调整输血输液量和输送速度，避免过量输液导致门静脉、曲张静脉内压升高，或者侧枝循环的血容量增多，引起再出血，同时输液过快还会导致心力衰竭[3]。

3止血治疗流程急诊常规采用微量泵静脉输注止血药物（如十四肽生长抑素），对于大出血患者则常规应用三腔二囊管进行物理压迫止血。近20年，随着对肝硬化门静脉高压症发病机制的深入研究，逐步形成了以药物疗法、内窥镜疗法、介入疗法、手术疗法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗格局，并且疗效较过去有明显提高。在紧急情况下外科治疗是不可或缺的一种手段，首选术为贲门周围血管离断术，具体的操作步骤应根据术中情况而灵活变更。贲门周围血管离断术经过长期的临床实践，渐渐发展和完善，已经成为目前国内外治疗门脉高压症并发上消化道大出血最常用、治疗效果最佳的手术方式。

4观察病情变化和预见并发症:

4.1采用多功能心电监护仪进行动态生命指征监测，有助于取得最好的治疗效果。

4.2并发症主要指肝性脑病，因为肝硬化消化道大出血患者极易诱发肝性脑病。护士可通过与患者进行对话来测试患者的思维、回答的准确性等来预测患者的精神状态变化，同时监测肝肾功能、动脉血气、血电解质和血氨的变化。

5心理护理由于部分患者对自己的病情认识度不够，有可能形成恐慌心理，影响急救工作的进行。急救医护人员应密切关注患者的焦虑心情，有针对性地做好心理护理工作。向患者及其家属正确传授有效控制病情的信息，消除其紧张恐惧的情绪，树立起战胜疾病的信心，配合进一步治疗工作。由于门静脉高压患者长期患病，战胜疾病的信心不足，一旦发生急性大出血，更易产生恐惧和焦躁情绪，不利于急救治疗工作的执行。所以，急救护理人员对患者关怀和鼓励，对于患者解除恐惧心理并树立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗，具有重要意义。

6转科准备经过以上几个流程，可进入下一阶段的治疗，部分患者有手术适应症，需要进行急诊手术。急救护理人员应该及时患者及其家属沟通，避免其产生恐慌焦虑情绪。同时急救护理人员应该积极配合医师做好术前准备。

上消化道出血急救护理流程

1 迅速建立静脉通道轻度出血者可用一组静脉通道,重者需2组至多组静脉通道.积极补充血容量,尽快配血.必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品,但在24h内右旋糖酐不应超过1000ml.应及早输血,以恢复和维持血容量及有效循环血量.对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血,由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病,在输血输液过程中,切记三查七对,并根据病情调整滴速.

2 吸氧病情重者应给予氧气吸入,尤其是食道静脉曲张破裂出血者,缺氧易诱发肝性脑病.

3 及时给予止血药可选用甲氰咪胍,垂体后叶素,洛赛克,立止血,止血敏,止血芳酸,善得定等,用止血药过程中,应根据药物的性质,掌握禁忌证,调节输液速度.

4 根据病因采取适当的止血方法可用三腔二囊管压迫止血或胃内降温法止血,前者适用于食道静脉曲张破裂出血者,后者是使血管收缩,血流减少,减少胃酸分泌和胃蠕动功能而止血,适用于消化性溃疡及胃粘膜病变引起的出血.

5 密切观察病情变化每15min观察1次,注意呼吸,脉搏,血压,神志的变化,并做好详细记录,注意呕血,便血的量,性质;一般胃内储血量达250~300ml时,可引起呕血;若出血量在50~70ml之间,可出现黑便;若出血量达500~1000ml时,则出现全身症状,如头昏,心悸,乏力等;发现异常及时请示医生并配合抢救.

6患者大量出血后处于低血压状态,使肾动脉收缩,肾缺血,可出现少尿

或无尿,故应严格记录尿量及输入量,观察尿液的颜色.特别在补钾前,先观察尿量,防止盲目输入造成高钾血症.

7 体位根据病情取适当卧位,凡有重度出血,均应绝对卧床休息,轻者可适当在室内活动;若出现休克时,应取垂头仰卧位,让下肢抬高30°.

8 心理护理患者呕血,黑便时情绪都很紧张,护士应陪护在床旁,安慰患者,并给患者说明安静会使病情平稳的道理.同时及时清除一切血迹,以免恶性刺激,并告诉家属不远离患者,允许家属陪伴,使患者有安全感.

9 加强基础护理（1）口腔护理:由于出血患者抵抗力低,尤其呕血后口腔内会有残留,给口腔内细菌生长创造条件,细菌增多,分解糖类,发酵和产酸的作用增强,易引起口腔感染.因此,必须认真作好口腔护理,每日2次,防止口腔感染.（2）皮肤护理:消化道出血患者,血循环较差,尤其是便血,易污染床褥.因此,必须避免局部组织长期受压,应经常更换体位,按摩受压部位局部组织,保持皮肤清洁;每次排便后,用温水擦洗肛周,并涂抹少量滑石粉,或用棉垫,气圈等垫起;保持床褥平整干净,避免拖拉患者;使用便器时,动作要轻,注意有无破损,以免损伤皮肤. 10 饮食护理指导患者合理饮食,对休克急性出血期伴恶心,呕吐,食道静脉曲张破裂出血者应禁食;对少量出血无呕吐,无活动症状者,可选用温凉,清淡,无刺激流食;出血停止后,改为半流质饮食,以后根据病情转为饮食,易消化营养丰富的饮食,可少食多餐,尽量不吃生硬,粗纤维饮食.对食道静脉曲张破裂出血者,应限制钠和蛋白质的摄入