肺腺癌的分类进展
肺腺癌历史
肺腺癌历史
肺腺癌是一种起源于肺部腺体的恶性肿瘤，其历史可以追溯到几个世纪前。
然而，由于当时医学知识和技术的限制，肺腺癌的认识和治疗都相对有限。
随着医学的发展和科学技术的进步，人们对肺腺癌的认识逐渐深入。
在20世纪早期，肺癌的分类主要基于其组织形态学特征，而肺腺癌作为其中的一种类型，开始被单独识别和描述。
在20世纪50年代和60年代，随着病理学和肿瘤学的发展，人们开始认识到肺腺癌的生物学特性和临床行为。
这导致了肺腺癌的分类和治疗方法的不断改进。
例如，细支气管肺泡癌（BAC）作为肺腺癌的一种特殊类型，在1960年代被正式提出，并在随后的几十年中成为了肺癌研究领域的重要研究对象。
在20世纪90年代，随着分子生物学和遗传学的发展，人们开始认识到肺腺癌的分子机制和基因突变在其发生和发展中的重要作用。
这导致了肺腺癌的分类和治疗方法的进一步改进，特别是针对EGFR基因突变的药物的问世，为肺腺癌的治疗带来了新的突破。
进入21世纪，随着多学科综合分类的发展，肺腺癌的分类更加精细化和个性化。
除了传统的组织形态学分类外，还引入了分子遗传学、免疫学和临床信息等多方面的信息，以更好地指导肺腺癌的诊断和治疗。
总之，肺腺癌的历史是一个不断发展和进步的过程。
随着医学和科学技术的不断进步，人们对肺腺癌的认识和治疗将会越来越深入和精确，为患者带来更好的生存机会和生活质量。
肺腺癌国际多学科分类讲解
浸润前病变 不典型腺瘤样增生 原位腺癌（≤3cm以前的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
浸润前病变
不典型腺瘤样增生
原位腺癌（≤3cm以前的BAC）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌（≤3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌
贴壁为主型（以前的非黏液性BAC，浸润灶＞5mm）
腺泡为主型
乳头为主型
微乳头为主型
微浸润性腺癌 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
浸润性腺癌 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生
浸润性腺癌变型 浸润性粘液腺癌（以前的黏液性BAC） 胶样型 胎儿型（低度和高度） 肠型
浸润性粘液腺癌
相当于以前的黏液型BAC，肿瘤由含有粘液 的杯状细胞或柱状细胞组成，细胞异型性 不明显，肺泡腔隙常充满黏液。瘤细胞可 呈贴壁生长、腺泡、乳头、微乳头、以及 实性结构等混合。
2、影像诊断上的需要：
--薄层CT上看到的“实性病灶”和“毛玻璃 样病灶”与组织学上观察到的“浸润性生 长”和“贴壁样”的生长方式有较好的一 致性。
--影像学和胸外科专家可以利用影像-病理 学的方法预测肺腺癌的组织学分型、改进 术前评估，以更好的选择手术治疗的方式 和时间。
肺腺癌的新分类及影像学特点
贴壁型
肿瘤细胞沿着肺泡 壁生长，不破坏肺 泡结构。
乳头型
肿瘤细胞形成乳头 状突起，突入肺泡 腔。
实体型
肿瘤细胞呈实性生 长，不形成腺泡或 乳头结构。
基于分子特征分类
EGFR突变型
肿瘤细胞中存在EGFR基因突变，对 EGFR酪氨酸激酶抑制剂敏感。
ROS1重排型
肿瘤细胞中存在ROS1基因重排，对 ROS1抑制剂敏感。
04
不同类型肺腺癌影像学特 点分析
早期肺腺癌影像学特点
磨玻璃样结节
早期肺腺癌在CT上常表现为磨玻璃样 结节，密度轻度增高，边界模糊。
空泡征
血管集束征
肿瘤周围血管向结节内聚拢，形成血 管集束征，是早期肺腺癌的常见表现 。
部分早期肺腺癌在磨玻璃样结节内可 见空泡征，即结节内局部透亮区。
晚期肺腺癌影像学特点
01
02
03
分叶征
晚期肺腺癌在CT上常表现 为分叶状肿块，边缘不光 滑，呈波浪状或锯齿状。
毛刺征
肿瘤边缘可见短细毛刺， 向周围肺组织浸润性生长 。
胸膜凹陷征
肿瘤牵拉胸膜形成胸膜凹 陷征，表现为胸膜向肿块 方向凹陷。
特殊类型肺腺癌影像学特点
粘液型肺腺癌
CT上表现为密度均匀的磨 玻璃样结节或肿块，增强 扫描无明显强化。
肺泡型肺腺癌
表现为双肺弥漫分布的磨 玻璃样结节或斑片影，边 界不清。
混合型肺腺癌
同时具有上述两种或多种 类型的影像学特点，表现 复杂多样。
05
影像学技术在肺腺癌治疗 中作用
辅助制定治疗方案
确定病变范围
通过CT、MRI等影像学技术，可以准确判断肺腺癌的病变 范围，包括肿瘤大小、位置、浸润深度以及与周围组织的 关系，为制定手术方案提供依据。
肺腺癌的新分类及影像学特点(医疗医学)
桂林医学院附属医院放射科 杨新官
医学类
1
概述
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺 癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学 病理学和遗传学上有很大差异。
近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取 得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍 接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类 既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像 学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的 需要。
医学类
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新分类病理特点
在使用全面组织学分型后，浸润型腺癌亚型主要分为 伏壁样生长（相当于以前绝大多数混合性腺癌伴非黏 液性BAC）、腺泡样、乳头状及实性型；新增了微小 乳头状这一新的组织亚型
其他较少的浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌 （之前的黏液性BAC）、胶质样腺癌、胎儿型腺癌及 肠腺癌
对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准： 送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确； 推荐采用免疫组化和组织化学等
医学类
14
影像学在新分类中的价值
既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往 不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。
高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电 子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应 用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了 一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的 开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学 基础。
9
肺腺癌手术标本的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）
浸润前病变
非典型腺瘤性增生
原位腺癌（≤3cm原来的BAC）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
肺腺癌的新分类及影像学特点
2023/11/2
1
概述
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺 癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学 病理学和遗传学上有很大差异。
近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取 得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍 接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类 既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像 学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的 需要。
效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大
小及浸润范围
6
治疗上的需求
腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体 （EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；
腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测 因子；
潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单 抗治疗的鳞癌患者。
2023/11/2
2023/11/2
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影像学在新分类中的价值
MR成像在肺癌鉴别中的价值有限。
PET/CT主要用于浸润性肺癌的分期， 随访 及治疗反应的评估但其检测AIS的敏感性非 常低。
低剂量螺旋CT肺癌为研究早期肺癌的转归提 供了影像学基础。强调薄层CT在肺腺癌诊 断中的价值
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影像学在新分类中的价值
2023/11/2
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微浸润性腺癌
微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）
（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
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微浸润性腺癌（MIA）
微浸润部分病灶判定标准： 1.组织形态为除沿着肺泡壁贴壁状生长外，还 可以有腺癌其他(腺泡状、乳头状、微乳头状 和/或实性生长)成分 2.肿瘤细胞浸润肌纤维细胞性间质内
肺腺癌的分类
肺腺癌的分类
肺腺癌是一种起源于肺部的恶性肿瘤，通常由肺内的腺细胞发生癌变而形成。
根据肺腺癌的组织学类型和分子特征，可以将其分为多个亚型。
常见的肺腺癌亚型包括以下几种：
1. 腺癌：占肺癌的大部分，多为分泌性腺癌，主要由肺腺泡细胞或细支气管腺体细胞分化而成。
2. 腺泡细胞癌：这是一种较为罕见的亚型，主要由肺腺泡细胞分化而成，通常表现为囊性病变。
3. 黏液腺癌：这是一种分泌黏液的肺癌亚型，主要由肺内黏液腺体细胞分化而成。
4. 钙化型腺癌：这是一种肺腺癌的特殊亚型，其肿瘤内部常伴有钙化物，通常呈现为实性病变。
5. 细胞型腺癌：这种亚型的癌细胞外观较为单一，缺乏明确的腺体结构，通常较难与其他类型的肺癌区分。
以上是常见的肺腺癌亚型，不同亚型的肺腺癌具有不同的临床表现和治疗方案。
因此，在诊断和治疗肺腺癌时，对其亚型的准确判断和分类十分重要。
- 1 -。
肺腺癌新分类及临床影像特征演示文稿
8％～22％
➢ AAH、AIS 及浸润型腺癌
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肺腺癌影像学表现
磨玻璃影
部分实性结 节
实性结节或 实变
贴壁生长
AAH
2023/4/19
现在是16页\一共有24页\编辑于星期五
AIS MIA
浸润性生长 IA
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➢ 分化较好
广泛的磨玻璃样成分
小泡征或出现囊腔 肿瘤内的含气支气管征
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重大改变之四 浸润性肺腺癌分型的变化
➢ 新分类将浸润性肺腺癌分为贴壁状、腺泡状、乳 头状、微乳头状、实性生长为主的5
个亚型 ➢ 浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌(原
黏液型BAC)、胶样型腺癌、胎儿型腺癌及肠 型腺癌
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肺腺癌新分类及临床影像特征 演示文稿
2023/4/19
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优选肺腺癌新分类及临床影像 特征
现在是2页\一共有24页\编辑于星期五
2011 年IASLC/ATS /ERS 多学科肺腺癌分类
➢ 浸润前病变 不典型腺瘤样增生
原位腺癌( ≤3 cm 以前的细支气管肺泡癌) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
患者，女性，54岁，因“反复咳嗽20余天”入院，
肺上叶尖段后壁胸膜下见小团片状高密度灶，大小约20*13mm，其内见多个细小空泡影，病变后缘与胸膜粘 连、牵拉
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现在是20页\一共有24页\编辑于星期五
患者，女性，66岁，，因“反复咳嗽半个月余”入院
CT右下肺后野（相当于右肺下叶后基底段）见小不规则结节灶，略有分叶，CT值约 37HU，约16mm×19mm，边缘欠清，局部轻度胸性AIS及MIA：大小（ >3cm）、浸润范围(>0.5cm)、多发结节或缺 乏局限性边界伴粟粒状周边肺实质播散。
早期肺腺癌诊断进展及特殊类型的肺癌影像诊断
放射科
郑州大学附属郑州中心医院
张
欣
个人简介
郑州市中心医院影像诊断中心副主任、 胸部学组组长、主任医师 河南省放射医师协会常委 中国肺癌联盟肺癌早期诊断委员会委员 河南省放射技术学会委员 中华医学会会员、中国抗癌协会会员、中国抗癌协会肿 瘤微创治疗委员会第一、二届委员、河南省肿瘤影像诊 断学会委员 郑州市肿瘤放射学会委员 肺部联盟胸科之窗核心成员、胸科之窗影像群群主、胸 科之窗河南MDT群群主
4.肺炎样型（毛玻璃型）
铺路石征 一个或一个以上肺叶受累 反相斑驳分布（相对于PAP肺外周到中带） 均质性较差(相对于PAP) 具有主病灶 胸膜凹陷(-) 临近胸壁侵犯(-)
Diffuse mucinous bronchioloalveolar carcinoma
肺癌的分期与预后的关系
凸显早期肺癌发现的重要性
腺癌的流行病现状
腺癌是肺癌中上升比例最高的类型
占肺癌发病人数的6~12% 有逐年上升趋势
女性发生率高于男性
中位发病年龄~50岁 与吸烟无关
肺腺癌的病理新分类
病理学界定的早期肺腺癌：肺原位腺癌和 微浸润性腺癌。 目前认为多数肺腺癌发生发展遵循：AAH-AIS--MIA—浸润性癌，阶梯式进展过程。 1999年，WHO病理组织学首次引入AAH概念。
* MIA被定义为≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样
生长为主且伴有浸润成分≤5mm 的小腺癌。
* MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长
后，其它成分的大小（如腺泡状、乳头状、微乳 头状、和/或实性生长方式）或 2.浸润至基质的 肿瘤细胞部分。
IASLC第8版TNM新分期标准
肺腺癌的新分类及影像学特点
肺腺癌的新分类及影像学特点肺腺癌的新分类及影像学特点一、引言肺腺癌是最常见的肺癌亚型之一，不同病理类型的肺腺癌在影像学上具有一些不同的特点。
本文将介绍肺腺癌的新分类方法以及各个病理类型在影像学上的特点。
二、肺腺癌的新分类方法⒈临床-病理分型- 高分化腺癌（well-differentiated adenocarcinoma）- 低分化腺癌（poorly differentiated adenocarcinoma）⒉分子特征分型- KRAS突变型肺腺癌（KRAS-mutant adenocarcinoma）- EGFR突变型肺腺癌（EGFR-mutant adenocarcinoma）- ALK融合阳性肺腺癌（ALK-positive adenocarcinoma）- ROS1融合阳性肺腺癌（ROS1-positive adenocarcinoma）- BRAF V600E突变型肺腺癌（BRAF V600E-mutant adenocarcinoma）- HER2分子扩增型肺腺癌（HER2-amplified adenocarcinoma）三、影像学特点⒈高分化腺癌的影像学特点高分化腺癌多呈现为圆形或椭圆形结节状病灶，边界清晰，密度均匀，常见于周边或近周边位置。
病灶内可有支气管血管束的完整影像，有时伴有细小钙化。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较少见。
⒉低分化腺癌的影像学特点低分化腺癌的影像学表现多样，可以呈现为结节状、肿块状或边界不清的浸润性影像。
病灶密度不均匀，常见于中心位置。
病灶内可伴有坏死、出血或空洞形成。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较常见。
⒊分子特征分型的影像学特点不同分子特征的肺腺癌在影像学上也具有不同的特点。
如EGFR突变型肺腺癌多呈现为周边分布的磨玻璃密度结节。
ALK融合阳性肺腺癌常见的影像学表现为多发性底部和周边分布的结节。
KRAS突变型肺腺癌可呈现为周边或近周边分布的肿块状病灶。
四、附件本文档涉及的附件包括肺腺癌的影像学示例图片以及相关文献引用。
肺腺癌病理分类
附壁状为主的腺癌 （ LPA ）
浸润性腺癌（腺泡、乳头、微乳头为主型）
）腺 泡 为 主 型 腺 癌 （
乳头状为主的腺癌（PPA ）
• 圆形或卵园形腺样结构 • 腺腔或癌细胞内含有粘液 • 筛孔样结构
APA
微乳头状为主的腺癌（MPA ）
肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆 在含有纤维轴心的乳头状结构表面 ，突向肺泡腔内
腺泡状腺癌
伴黏液产生的 实性腺癌
1、胎儿性腺癌 2、黏样性（胶样）腺癌 3、黏液性囊腺癌 4、印戒细胞癌 5、透明细胞腺癌
2011年肺腺癌分类
• 国际肺癌研究协会（IASLC） • 美国胸科学会（ATS） • 欧洲呼吸学会（ERS）
Travis领衔,47名专家参与,
以病理为基础，结合影像学、分子生物学，参照大量的 循证医学证据。建立的一个对治疗、预测及预后更有意 义的分类系统。
免疫组化
主要用于鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移性癌、 恶性间皮瘤以及是否伴神经内分泌分化
特异性标记物
肺腺癌TTF-1、Napsin A 、CK7; 肺鳞癌p63、p40 、CK5/6
结果判读
TTF-1、Napsin A+ ，明确诊断肺原发腺癌； p63、p40 +，明确诊断鳞癌； TTF-1、Napsin A、p63同时+，伴有粘液：倾向肺腺癌
多数为低级别的，预后较好
肠型腺癌 ：细胞与组织结构，免疫组化特征与结直肠癌类似，
在肺腺癌中少见，需排除原发于胃肠道的肺转移
胶质样腺癌，腺癌含大量粘液
粘液囊腺癌
粘液、胶样
1
2
3
肺腺癌病理分类
肺腺癌的三次分类
1
2004年肺腺癌WHO分类
肺腺癌新分类
肺腺癌新分类
肺腺癌新分类
4.浸润性腺癌的变异型
浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC）
胶质样腺癌
胎儿型腺癌（低和高分化）
肠腺癌
肺腺癌新分类
浸润性黏液腺癌
肿瘤由含有粘液的杯状细胞或柱状细胞组 成，细胞异型性不明显，肺泡腔隙常充满 黏液。瘤细胞可呈贴壁生长、腺泡、乳头、 微乳头、以及实性结构等混合。
大多数胎儿型腺癌为低级别，预后较好， 少数病例为高级别。
肺腺癌新分类
肠型腺癌
肺原发性肠型腺癌为新增加的一种肺癌变 型，具有结直肠腺癌的一些形态学和免疫 组化特征，肿瘤细胞呈高柱状、假复层排 列，形成腺样、乳头状、或筛状结构。
免疫组化染色至少表达1种肠型分化标记 （如CDX-2、CK20、MUC2）。但半数病例 同时表达CK7和TTF-1（可与转移癌鉴别）。
AIS 全部切除后预后很好，5年无病生 存率达100%。
肺腺癌新分类
肺腺癌新分类
肺腺癌新分类
2.微浸润腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma，缩写为MIA）
是指一类小的( ≤3 cm) 、局限性腺癌，癌细 胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质 浸润的最大径≤5mm。
肺腺癌新分类
新分类主要变化
1.将肺腺癌分列为4类 2.提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌
（MIA）的新概念 3.弃用BAC 及混合型腺癌诊断术语 4.增加贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型
腺癌、肠型腺癌 5. 取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明 细胞癌
肺腺癌新分类
2004年WHO肺腺癌组织学分类
与AIS和MIA的区别：肿瘤直径＞3cm、浸 润灶直径＞0.5cm、多个癌结节、肿瘤界限 不清楚，以及周围肺组织内粟粒状播散。
肺腺癌的新分类及影像学特点ppt课件
与其他恶性肿瘤的鉴别诊断
01
肺癌
肺癌包括鳞状细胞癌、小通过病理学检查进行鉴别。
02 03
胸膜间皮瘤
胸膜间皮瘤常表现为胸痛、呼吸困难等症状，X线或CT检查可见胸膜增 厚、结节等病变，而肺腺癌则表现为肺部肿块或结节，X线或CT检查可 见肺部占位性病变。
空气污染、职业暴露（如石棉、砷） 等环境因素可增加肺腺癌的风险。
发病机制
肺腺癌的发生与多种基因突变有关， 如EGFR、KRAS、BRAF等。这些基因 突变导致细胞生长和增殖失控，最终 形成肿瘤。
02
肺腺癌的新分类
基于基因分型的分类
基因分型分类法是根据肺腺癌中基因突变的类型对其进行分类的方法。
近年来，随着基因测序技术的不断发展，越来越多的研究发现肺腺癌的发生与特定的基因突变密切相关。基于基因分型的分 类方法，可以根据不同的基因突变类型将肺腺癌分为不同的亚型，如EGFR突变型、ALK融合型、ROS1融合型等。这些亚型 具有不同的生物学特性和预后，对治疗和预后评估具有重要意义。
肺腺癌的流行病学
01
02
03
发病率
肺腺癌在肺癌中的比例逐 年上升，特别是在女性中 。
地域差异
亚洲和非洲的发病率较低 ，而北美和欧洲的发病率 较高。
危险因素
长期吸烟、空气污染、职 业暴露等是肺腺癌的主要 危险因素。
肺腺癌的病因与发病机制
病因
环境因素
吸烟是肺腺癌的主要病因，约80%的 肺腺癌患者有吸烟史。
THANK YOU
感谢各位观看
正位片和侧位片
有助于判断肿块的部位和大小，观察胸膜是否受累。
CT影像学特点
CT扫描
能更清晰地显示肺部肿块或结节，观 察其形态、大小、边缘及内部结构。
2011年肺腺癌新分类
③.乳头为主型腺癌(papillary predominant adenocarcinoma,PPA)：主要由具有纤维血管轴心的 分支乳头构成。如果腺癌呈贴壁生长而肺泡腔内充 满乳头结构，也应归类为PAP。
④.微乳头为主型(micor papillary predominant adenocarcinoma,MPA)：指肿瘤细胞形成无纤维血 管轴心的乳头状细胞簇，与肺泡壁连接或彼此分离 或呈环样腺样结构“漂浮”在肺泡间隙内。肿瘤细 胞小，立方形，核有轻度异性。脉管或间质侵犯常 见，可见砂粒体。 MPA预后差，即使早期诊断仍然预后不良， Yoshizawa等资料显示MPA I期患者5年无瘤生存率 仅为67%。
但多种腺癌类型，包括：小的孤立性外周性腺癌、
微浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌、广泛播散的高 分期腺癌都可以出现BAC特点，而黏液型BAC几乎 全部是浸润性腺癌，故这些低度和高度恶性的腺癌 都可能被诊断为“BAC”，给临床和科研造成极大的 混乱。因此新分类废除这一术语。
2.废除“混合型浸润性腺癌”： 按照2004年的标准，高达95%的浸润性腺癌归类为 混合型浸润性腺癌。由于混合的成分和量不同，混 合型浸润性腺癌的生物学行为和预后也有很大的差 别，如贴壁样生长为主型腺癌预后较好，而实体为 主型和微乳头为主型腺癌预后较差。另外，临床治 疗方案也不相同，腺泡和乳头为主型腺癌往往伴有 EGFR基因突变，接受TKIs治疗的可能性高。而黏液 性腺癌往往伴有K-RAS基因突变，具有原发TKIs抵 抗性。因此新分类废除了混合型浸润性腺癌，将其 细分为不同亚型。
二.肺腺癌分层的新分类
1.将不典型腺瘤样增生和原位腺癌归为浸润前病变： ①.不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous，AAH)： 诊断与2004年相同，指肺内小的(<0.5cm)、局限性、 I I型肺泡细胞和(或)Clara细胞增生性病变。增生细 胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻－中度异
肺腺癌的病理类型及其分期与预后
肺腺癌的病理类型及其分期与预后肺腺癌是一种最常见的肺癌类型，也是一种恶性肿瘤，通常起源于肺部的腺体组织。
肺腺癌的病理类型可以根据其细胞形态特征及分子生物学表现进行分类。
此外，肺腺癌的分期和预后也是临床医生和患者关注的重点。
病理类型根据细胞形态特征和分子生物学表现，肺腺癌可以分为以下几种病理类型：1. 腺癌腺癌是肺腺癌最常见的病理类型，占据了大部分肺腺癌的比例。
腺癌的细胞形态特征是：肿瘤细胞排列成腺管状或腺泡状结构，细胞内含有黏液或黏液样成分。
分子生物学表现主要是EGFR（表皮生长因子受体）突变。
2. 针孔状腺癌针孔状腺癌是一种相对较罕见的肺腺癌病理类型，其特征是小肿瘤细胞球聚集和呈多孔状分布。
该类型的肿瘤通常有较低的侵袭性和较好的预后。
3. 实体癌实体癌是一种与吸烟习惯有关的肺腺癌病理类型。
该类型的肿瘤细胞呈实心或团块状分布，细胞核较大，胞浆较少。
实体癌通常有较高的侵袭性和恶性程度。
4. 大细胞癌大细胞癌是一种肿瘤细胞形态多样性较大的肺腺癌病理类型。
该类型的肿瘤细胞较大，形态不规则，核分裂象较多。
大细胞癌通常有较高的细胞异型性和恶性程度。
5. 支气管肺泡癌支气管肺泡癌是一种较为少见的肺腺癌病理类型，通常起源于肺部腺体和肺泡结构。
该类型的肿瘤细胞分布呈孤立散在或簇状排列，细胞形态多样性较大，通常带有棘化细胞。
支气管肺泡癌具有较高的恶性程度。
6. 混合型肺腺癌混合型肺腺癌是指多个病理类型的混合出现在一个肿瘤中。
混合型肺腺癌的病理类型和预后取决于不同病理组分的占比和分化程度。
分期与预后肺腺癌的分期是根据肿瘤的大小、淋巴结转移情况和远处转移情况进行的。
目前最常用的肺腺癌分期系统是根据国际癌症联盟（Union for International Cancer Control，简称UICC）和美国癌症学会（American Joint Committee on Cancer，简称AJCC）共同制定的TNM分期系统。
肺腺癌分类及影像诊断
肺腺癌分类及影像诊断Ø 肺癌是严重危害人类健康和生命的疾病,在世界范围内其发病率和死亡率均己跃居至癌症的首位。
Ø 中国,肺癌是发病率和死亡率上升速度最快的恶性肿瘤,已取代肝癌成为恶性肿瘤死亡的首要因素。
Ø 腺癌是肺癌最主要的组织学类型,占所有病例的50%以上。
•2011年2月国际肺癌研究联合会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)联合发布了肺腺癌多学科新分类,该分类以病理学分类为主要内容(包括切除标本、活检和细胞学分类),同时涵盖了内科治疗、分子生物学、影像学和外科学方面的进展。
Ø 2015年世界卫生组织（WHO）发布了肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的分类，此次WHO最新发布的分类沿袭了2004年对肺、胸膜、胸腺和心脏的分类。
Ø 相比2004年的分类，2015年WHO的分类对常见肺癌有多个重大的改变，但这些改变主要沿用了2011年国际肺癌研究联合会(IASLC)，美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)对肺腺癌的分类，只是在部分内容上局部有所增减微调。
•2015版WHO肺肿瘤组织学分类吸收了2011年国际肺腺癌多学科分类的内容，对2004版WH0肺腺癌的组织亚型分类做了根本性的改动，对肺腺癌的亚型按癌细胞的生长方式分类，具体内容如下：① 摒弃了WH0(2004)中细支气管肺泡癌BAC和混合型腺癌的名称。
② 将原位腺癌与非典型性腺瘤样增生一同列入浸润前病变。
③ 增加了微小浸润性腺癌。
④ 使用贴壁型生长方式表述浸润性腺癌中的非浸润成分(以前被分为细支气管肺泡癌)。
⑤ 引入浸润性黏液腺癌，取代黏液性细支气管肺泡癌。
⑥ 不再使用透明细胞癌和印戒细胞癌亚型名称。
⑦ 不用粘液性囊腺癌的名称，将其归入胶样癌。
⑧ 2011年肺腺癌多学科新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸润性腺癌贴壁样生长为主，代之以定量描述“％”，将浸润性腺癌根据其主要亚型与全部病变的比例以半定量方式表述出来，以5％的量递增，故浸润性腺癌包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实性型生长方式以及浸润性黏液腺癌、胶样型、胎儿型、肠型腺癌。
深度剖析肺腺癌是如何分期的(共6张PPT)
Ｔ
T代表的是肿瘤（大小）一般用罗马数字1-4表示，数 字越大，肿瘤就越大，反之，数字越小肿瘤就越小。
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贴壁状为主的浸润性腺癌
• 贴壁状为主的腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma, LPA）: 肿瘤细胞沿肺泡壁表面生 长，形态学相似于上述的AIS和MIA，但浸润灶至少 一个最大直径>0.5cm
• 其他亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、 微乳头状为主和实性为主伴有黏液产物的浸 润性腺癌
• 浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿 瘤内其他亚型成分＞5%，也应在病理报告中 注明，并报告各亚型所占百分比
浸润性腺癌
• 取消混合型腺癌的理由
1. 更利于研究各亚型与临床及分子的关系； 详细的亚型分析有利于对肺内多病灶来源进 行分析
• 新分类的各种类型腺癌总生存率有显著差异
1组：贴壁状为主 78.5月
2组：腺泡性为主 67.3月
3组：乳头状为主 48.9月
微乳头状为主 44.9月
实性为主
58.1月
• 三组的OS,DSS和DFS有显著差异
• 不同类型腺癌的生存差异受辅助化放疗影响，尤 其实性为主腺癌给予辅助放疗预后明显改善
• 不同类型腺癌与发生淋巴结转移危险性密切相关
• 贴壁状生长方式可见于转移性癌 • LPA区分出来作为浸润性腺癌一个亚型，还由于与其它
组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA 的5年无复发生存率达90%
5.5mm
腺泡性为主的浸润性腺癌
• 圆形或卵圆形腺样构型 • 腺腔内或瘤细胞内可含有粘液 • 常需要与有塌陷的AIS鉴别：
肺泡结构消失 有肌纤维母细胞间质 • 筛孔样结构是腺泡性腺癌的特点之一
对病人治疗、预测及预后更有意义
肺癌的WHO组织学分类（2004年）
腺癌 腺癌，混合性亚型
8140/3 8255/3
腺泡性腺癌
8550/3
乳头状腺癌
8260/3
细支气管肺泡癌 (原位癌≤3 cm）！
8250/3
非黏液性 黏液性 非黏液和黏液混合性 实性腺癌伴有黏液产物 胎儿性腺癌 黏液性（“胶样”）癌 黏液性囊腺癌 印戒细胞腺癌 透明细胞腺癌
免疫组织化学染色
% 腺癌 鳞癌
TTF-1 NapsinA CK7 75-85 58-88 100 1-37 12.5-26 20-60
p63 CK5/6 34βE12
32
18
89
100
80
100
Napsin
Ordonez et,al. Am J Surg Pathol 2012;36:396 Ordonez et,al. Adv Anat Pathol 2012;19:66
• 浸润性粘液腺癌 • 胶样癌
癌 • 胎儿型腺癌 （低度和高度恶性）
粘液（胶样） 胎儿型腺癌
以前的粘液性BAC,按贴壁状或浸润性生长程度归入 粘液性AIS 粘液性MIA
浸润性粘液腺癌
黏液性腺癌
粘液性囊腺癌 胶样癌
• 粘液性囊腺癌非常罕见，它可能和胶样癌 是一个谱系
• 影像学或巨检中见到的单房或多房的粘液 性腺癌现归入胶样癌
乳头状为主的浸润性腺癌
• 肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆在含有纤 维轴心的乳头状结构表面，突向肺泡腔内
• 不必考虑是否有肌纤维母细胞的间质 • 要与制切时切面等因素导致肺泡壁伸向肺
泡腔内的假乳头鉴别
微乳头状为主的浸润性腺癌
• 在2004年WHO分类中没有单独列为独立的亚型
• 微乳头为主腺癌的肿瘤细胞小，立方形，乳头呈簇状 生长，中央缺乏纤维血管轴心。这些微乳头可附着于 肺泡壁上或脱落到肺泡腔内。常有血管和间质侵犯， 有时可见到砂粒体
取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌
新分类主要变化（2）
• 强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临 床意义
• TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积
浸润前病变（AAH）
• 5－23%的腺癌旁见到AAH • 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似
（KRAS、EGFR突变， p53+, FHIT+, Wnt 通路表 观遗传学改变等） • 在7%的腺癌发现有多个AAH • 新分类将AAH概念等同于鳞状上皮不典型增生
≥5mm可疑的GGN，1次/年随访 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm， 1次/ 6月-1年随访 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变
微浸润性腺癌（MIA）
• 以贴壁状生长为主的孤立性病灶（≤3cm）
任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5 cm
• 微浸润病灶判定标准：
1. 非贴壁状生长方式，可为腺泡状、乳 头状、微乳头状 和/或实性生长 2. 肿瘤细胞浸润肺间质 • 如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有肿瘤性坏死时，不 再诊断MIA，应直接诊断为浸润性癌 • 多灶浸润时，以最大一个病灶的直径为准
传统形态学分类
小细胞肺癌（SCLC） 非小细胞肺癌（NSCLC）
腺癌!!! 依据国际肺癌研究学会(IASCL）,美国胸科学会
（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS ) 建议（肺腺癌的IASCL/ ATS/ ERS分类）
鳞癌 神经内分泌癌 仍在讨议中
新分类意义
加强病理诊断、分型与临床相关性
改变以往单一病理学家分型，由肿瘤、呼吸内科、 胸 外、病理、影像和分子生物学等共同制定
实体型亚型
• 透明细胞和印戒细胞可出现在多种组织学亚型中，这是一 种细胞学变异，而不是一个特殊的组织学类型
• 它们除了与实体型腺癌有明确相关外，无资料表明它们有 重要的临床意义
• 研究发现实体型腺癌中含有﹥10%的印戒细胞样成分，56% 病例有EML4-ALK的融合基因
新分类是不依赖分期独立的预后预测因素
• 新要求需要借助于免疫组织化学（TTF-1、p63等）尽可能 将NSCLC区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌，以提供药物治 疗的选择
• 肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲塞（pemetrexed）和抗 血管内皮生成药物贝伐珠单抗（bevacizumab）治疗有效
• 鳞状细胞癌对培美曲塞治疗效果不如腺癌，用贝伐珠单抗 治疗可引起威胁生命的大出血
AAH薄层CT特征
• AAH：纯GGO (pGGO) ≤5mm， 偶可达12mm，可 单个或多个
• 生长非常缓慢
• ＜5mm的pGGN 不 一定需要随访，目 前还不清楚需要间 隔多久做CT随访
体检发现pGGO 手术病理
AAH的病理学
通常≤0.5 cm 肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长
细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵 体
小活检和细胞学检查 诊断肺癌要求
• 小活检和细胞学标本用于病理诊断外，要适当留存一 些做分子检测（基因突变、扩增和重排等）
• EGFR基因突变最常见于外显子21密码子L858R上的 点突变和外显子19的框内缺失，有突变患者用酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）如厄洛替尼（erlotinib）或吉非 替尼（gefitinib）治疗，显著获益
2.微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状 为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
实性为主伴有黏液产物 浸润性腺癌变型 :
浸润性黏液腺癌（原来的黏液性 BAC）
胶样型
胎儿型（低度和高度恶性）
肠型
新分类主要变化（1）
• 将肺腺癌分列为三类 浸润前病变 微浸润性腺癌 浸润性腺癌
• 提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念 • 弃用BAC 及混合型头状为主型腺癌、肠型腺癌
细胞间有裂隙 AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以
区分 AAH不再分高、低级别
细支气管肺泡癌（BAC）
• 1999/2004WHO提出BAC • 取消BAC诊断名称 • 过去诊断为BAC的肿瘤如下：
纯BAC（即AIS） 微浸润性腺癌（MIS） 沿肺泡壁生长为主的腺癌 混合型浸润性腺癌 浸润性黏液腺癌
浸润前病变（AIS）
• 肿瘤细胞严格地沿着肺泡结构生长 1、 贴壁状生长 2、≤3 cm 3、缺乏间质、血管和胸 膜侵犯 肺泡间隔增宽，伴有硬化 无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细胞
AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见
AIS薄层CT特征
• AIS： pGGN • ≤2cm，生长慢
mGGN
MIA薄层CT的特征
• MIA在影像学表现 上不一致。通常表 现为部分实性结节， 即主要为毛玻璃成 分的中央有一 ≤5mm的实性区
显微镜下5mm的测量
目镜 10 X 22；物镜 X4
5.5mm
胸膜侵犯
Travis认为癌组织破 坏脏层胸膜弹力层 才能视为侵犯脏层 胸膜，建议HE切片 难以评价的时候应 该做弹力纤维染色 进一步明确
• 肿瘤至少有一种肠型分化的免疫组化学标 （CDX2/CK20/MUC2）,但CK7几乎总是阳性和大约超过 半数病人TTF1阳性，有助于鉴别转移性结直肠癌
• 原发性肺腺癌如果组织学图像相似结直肠癌，但缺乏肠型 分化的免疫组化的表型，最好诊断为肺腺癌伴肠型形态， 而不要诊断为肺的肠型腺癌
透明细胞腺癌/印戒细胞癌
浸润性腺癌
• 贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生 长方式，浸润灶＞5mm）
• 腺泡性为主 • 乳头状为主 • 微乳头状为主 • 实性为主伴有黏液产物 • 浸润性腺癌变型
浸润性腺癌
• 不再使用混合性亚型
• 原来的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生长方式， 如肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm，诊断为贴壁 为主的浸润性腺癌
肠型腺癌
• 少数原发性肺腺癌与结直肠癌类似，肺腺癌中出现见肠型 分化，当这种成分超过肿瘤的50%时，命名为伴肠型分化 的腺癌
• 肠型肺癌包括腺管样或乳头状结构，有时为筛孔状，被覆 的肿瘤细胞多数为假复层高柱状，腔内有坏死和明显的核