膀胱造瘘术及护理

逆行感染
• 术后护理造瘘管与尿袋应衔接紧密，不要随意拔 开，尽可能地减少衔接处的污染，防止逆行感染。 • 每日必须更换集尿袋，造瘘管与尿袋的位臵切忌 高于膀胱区，造瘘管经前面裤门引出连接尿袋， 尿袋应臵于膀胱区下方，不可高于膀胱水平面， 防止尿液逆流引起逆行感染。 • 注意妥善放臵造瘘管，避免其牵拉以防脱落。一 般可用小绳将尿管固定在裤腰上，将尿袋放臵在 裤袋中或做一个专用的尿袋罩佩戴。万一脱落的 话，必须在24 h内到医院重新插管，以防造瘘口 堵塞，给造痿管重插造成困难。
基础病多
• 病人抵抗力低 老年病人大多身体抵抗力低下，同 时患有多种疾病，主要是冠心病，脑血管病，糖 尿病，前列腺增生、肥大，高血压等。 • 长期服药治疗，对药物不敏感，容易耐药。其他 部位的感染，不及时治疗，容易诱发泌尿系感染、 呼吸道感染等。由于服药时间长引起菌群失调， 易引发真菌感染。感染前几位的病原菌有：大肠 埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 铜绿假单孢菌等。 • 感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金 黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。
膀胱造瘘术及护理
膀胱造瘘术
概念： 因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘 术,使尿液引流到体外,用以暂时性 或永久性尿流改道。
暂时性膀胱造瘘术
• 目的： 为了消除长期存在的尿路梗阻对上 尿路的不利影响，或下尿路手术后 确保尿路的愈合。
适应症：
• 梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留， 如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结 石等，且导尿管不能插入者 • 阴茎和尿道损伤 • 泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿 道整形、吻合手术和膀胱手术后 • 化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围 脓肿等。
三、造瘘管堵塞
• 原因分析： • 长期留臵膀胱造瘘管，由于各种药物的解 析、尿碱的沉淀、黏膜的脱落等原因，易 导致造瘘管阻塞。
• 临床上常规使用挤压引流管、膀胱冲洗等 方法处理，或无菌注射器向管内注射生理 盐水50ml／次，并抽吸，一般即可通畅。 并定期更换造瘘管。 • 微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的两个 的重要因素。因此，对于长期卧床病人， 应使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，从 而预防尿管堵塞和尿路感染。
如何更换造瘘管？
• 方法： • 在严格无菌操作下，更换膀胱造瘘管，选 取双腔气囊导管尿，根据造瘘口大小选择 l8～22F尿管，插入8～10cm，注入生理盐 水l0～12ml，往外轻拉，使气囊顶住膀胱 造瘘口，观察周围是否有渗尿，发现渗尿 可以再行注入2ml左右生理盐水，造瘘管连 接引流袋。
• 8、依照个体差异定时夹闭、开放引流管， 以保证膀胱功能。 • 9、每周做尿常规检查1次，每月做尿培养1 次，如发现问题及时处理。
注意：
• 对于一些终身带管患者及已经膀胱有萎缩 的患者，则无需将夹闭尿管，否则反而会 引起尿液外渗出造瘘口。
四、造瘘口周围皮肤炎
• 原因分析： • 留臵造瘘管是一项侵袭性操作，管道会对周围组 织产生炎性刺激，加上体位频繁变动，管道与周 围组织产生摩擦，易引起周围组织不同程度的损 伤，导致炎性反应。 • 另外，造瘘口分泌物、造瘘管包裹等物理刺激， 都可产生刺激症状。 • 注意保护造瘘口周围皮肤清洁，如出现潮红、湿 疹时可以外涂氧化锌软膏，2次／d。
常在急诊时应 暂时性膀 用，受穿刺针 胱造瘘或 限制，造瘘管 急诊处理 周径相对较小，多采用此 会影响引流。 手术方式
开放性耻 骨上膀胱 造瘘术
耗时，需在麻 永久性膀 醉下完成。 胱造瘘多 采用此手 术方式
以下情况需选择开放性耻骨上膀胱 造瘘术：
• 膀胱空虚，术前无法使之充盈; • 有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有 损伤腹腔脏器的危险; • 膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管 周径小，不能满意引流; • 出血性疾病; • 膀胱挛缩; • 过于肥胖腹壁太厚。
五、尿路结石
• 原因分析： • 饮食习惯不当是导致尿路结石发生的原因之一 • 患者应多饮水，保证尿量在2000ml / 日以上。通 过尿液将尿路的细菌排除，达到“内冲洗”作用， 预防尿路感染和导管表面结晶的形成。 • 另外过量食用动物蛋白可增加尿钙排出和尿酸水 平，还可形成草酸从尿中排出，食用过量的含草 酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及长期饮用浓茶等， 均可致结石形成。因而此类食物应适量摄入。 • 如造瘘管内有砂石形成，可在医生指导下适当服 用排石药物。
四、膀胱萎缩
• 原因分析： • 长期留臵膀胱造瘘管长期开放尿管，持续 放尿可因膀胱长期处于空虚状态，引起膀 胱逼尿肌萎缩，最终形成膀胱挛缩。
训练膀胱功能：
• 指导患者自己或家属要定时放尿，用夹子 夹住造瘘管，每2～4小时放尿一次，以膀 胱不觉胀为准。定时放尿，使膀胱内贮尿 量不至于太少，既可预防膀胱缩小或过度 膨胀，又有利于自律或反射性膀胱的建立。 • 白天大部分时间里将尿管夹闭, 晚上则不 必夹闭, 以免憋尿太多使尿液从尿管旁流 出或影响睡眠。
• 手术步骤： • 1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀 胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的 皮肤切口，切开腹白线。 • 2．拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿 刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出， 用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱， 退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将 其固定于皮肤。
开放性耻骨上膀胱造瘘术
两种手术方式优缺点对比
手术方式 优点 缺点 选择
耻骨上膀 胱穿刺造 瘘
耗时少，创伤小，并 发症少，操作简便， 可在急诊室或病房下 施行。对麻醉要求不 高，病人恢复快。常 于紧急情况下采用， 能及时解除尿潴留。 可同时了解或治疗膀 胱病变，臵管粗，引 流通畅，能准确缝合 止血，出血及尿外渗 发生率少。
美国国疾病控制中心推荐的实践原则是： 应尽量减少更换导尿管的次数，以避 免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞 时才更换。 研究发现一般硅胶导尿管在使用3～4周 后才可能发生硬化现象。因此膀胱造 瘘管一般在1个月左右更换1次。
• 另外，随机控制设计的实验性研究结果表 明，留臵导尿管的病人可根据尿液pH值分 为高危堵塞类(pH>6．8)和非堵塞类 (pH<6．7)两种，高危堵塞类病人更换导尿 管的最佳时间间隔是2周，非堵塞类病人更 换导尿管的最佳时间间隔是4周。 • 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推 荐的做法是在临床护理过程中动态监测留 臵导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值 把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导 尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换 导尿管的间隔时间为4周甚至更长。
术后常见并发症 原因分析及护理
一、感染护理
无严格无菌操作
• 原因分析：
长期置管病人 知识缺乏 观察不及时， 无发现感染征象
感染
滥用抗生素
逆行感染
抵抗力低下， 或有内科疾病
严格无菌操作是关键
• 造瘘管及皮肤消毒尤为重要，造瘘口周围皮肤消 毒面积要达到15cm以上，造瘘管消毒长度10cm以 上。 • 造瘘管与引流袋连接处保证由管腔内向外螺旋消 毒。 • 更换造瘘管时要严格无菌操作。 • 造瘘口每日换药，发生漏尿、浸湿或脱落则及时 更换。若造瘘口窦道已基本形成，无出血、肉芽， 则每周消毒，平时应保持局部清洁干燥，尽量避 免出汗，用热毛巾擦洗清洁即可。
术后常见并发症
• • • • • • 感染 膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞 膀胱萎缩 造瘘口周围皮肤炎 尿路结石
术后护理要点
1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清 毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。 同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口 向远端消毒10cm。 2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、 颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固 定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位 臵低于造瘘口。 3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折 叠、堵塞。
• 4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个 月左右更换1次,更换过程中要严格执行无 菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造 瘘口周围皮肤，范围25cm。 • 5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内 向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位臵低 于造瘘口，防止尿液倒流。 • 6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的 清洁，有污染及时更换。 • 7、适量增加饮水量，保证饮水>2000ml。 随时观察尿液的颜色、性质、气味。
滥用抗生素
• 有关使用抗生素与预防尿路感染关系的研 究进展,多数学者提出，临床上使用抗生素 要有针对性，应根据药敏实验选择合适的 抗生素，滥用抗生素可引起二重感染。 • 长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染 增多。 • 对于长时间使用抗生素的病人要提醒医生 有无必要性，注意停用。
知识缺乏
• 生活不能自理，需要他人协助和照顾的患者，尤 其臵管后生活方式发生改变，不能保证每日清洗 等。而且患者由于带管，不敢活动，拒绝每日的 外阴清洗，消毒，尿道口的分泌物不让及时清理， 更不敢洗澡，造成感染。 • 由于是长期留臵尿管，甚至是终身带管, 所以就 不应该对患者的日常生活做成不便，在保护好造 瘘口的基础上允许患者洗澡，以淋浴为最佳。但 考虑到老年患者较多，也允许洗盆浴，前提是要 用密封胶保护好造瘘口，洗完澡后消毒造瘘口并 更换纱布。
抵抗力差
• 多为老年病人，由于机体功能减退，原发 疾病多，抵抗力差， 应鼓励适当活动，来 提高机体抵抗力。 • 但由于带管，改变了多年的生活方式，更 不愿意参加活动。 • 对此要给老年病人讲解一些必要的注意事 项，如带尿袋活动时尿袋不要高于腰部， 平卧时不要高于身体等，协助制定活动计 划，必要时可以请一些治疗成功的病人现 身说法。
手术步骤： 1.下腹正中切口显露膀胱前壁 2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则 为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱， 再扩大创口。 3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导 尿管至膀胱内。 4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝 合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层 用丝线间断缝合并固定。 5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮 肤。
感染征像观察
• 观察造瘘口局部皮肤有无红肿热痛发 炎症状，体温有无异常。 • 如引流管内有絮状物出现，引流液浑 浊且坏死脱落组织较多，提示有膀胱 炎或尿路感染发生，应及时报告医生 处理，可做尿常规及尿培养。
患者如何自我观察？
• 教会正确观察尿液的颜色、性质，正常尿液应是 淡黄色、清亮。如发现尿液颜色变深，要多饮水； 发现尿液浑浊，造瘘口和尿道口分泌物增多、黄 色、有异味，有尿急、尿痛，低热等均要及时来 院检查，及时留取送检。如发现造瘘管内尿液颜 色变深变红，提示有可能膀胱出血，应立即去医 院就诊。 • 有感染不要自行服用抗生素，要在医生的指导下 正规治疗。不可出现不适症状，自己在家吃药， 不送尿液化验，延误了治疗。 • 出院后定期进行尿液检查。
二、膀胱痉挛和膀胱三角区激惹
• 症状：留臵造瘘管即感到持续排尿、排便欲望， 30分钟后多自行缓解。或阵发性阴茎和会阴部剧 痛，每次持续几分钟至数小时，原因为造瘘管蘑 菇头部对膀胱三角区和膀胱后壁毗邻的直肠刺激 所致。 • 可轻调整蘑菇头部位臵和深度，刺激症状消失必 要时，可服用解痉药，疼痛明显时，用0．9％生 理盐水+2％利多卡因5ml，从造瘘管注入膀胱，或 从造瘘管注入0．9 生理盐水500 ml加山莨菪碱1O ml行膀胱冲洗，以缓解疼痛。
永久性膀胱造瘘术
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适应症：
• 神经原性膀胱功能障碍，不能长期留 臵导尿管，或留臵导尿管后反复出现 睾丸炎或附睾炎者。 • 下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及 重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。 • 尿道肿瘤行全尿路切除术后。
常见的手术方法
• 耻骨上穿刺膀胱造瘘术。 • 开放性耻骨上膀胱造瘘术
耻骨上穿刺膀胱造瘘术
关于膀胱冲洗的必要性？
• 在正常情况下，整体尿路是个密闭的自洁 系统。尿液的排泄可以防止细菌逆流，许 多临床资料认为，膀胱冲洗破坏了其密闭 性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细 胞剥落，是造成医院尿路感染的原因之一。 • 有些患者在家自行冲洗，由于消毒知识缺 乏反而造成了泌尿道的感染。因而平时患 者在家是不需做膀胱冲洗的，但要保证引 流袋的位臵正确和引流管的通畅。