病例讨论低钠血症诊断与治疗

诊疗经过
入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染 ，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。
并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。
复查颈椎示：颈椎病；颈水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄；局 部颈髓变性；颈、、、椎间盘突出；颈椎体不稳；胸椎部分黄韧 带增厚。
骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗，但手术风险大，术后 恢复几率小，患者及家属商量后放弃手术，要求保守治疗。
病历摘要
查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在 湿罗音。心率次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性 杂音。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存在， 无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居 中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力级，左下肢肌力 级，右上肢肌力级，右下肢肌力级；四肢肌张力增高。双侧巴 宾斯基征（），双侧查多克征（），腱反射减退。其余病理征 未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。
病程中电解质变化: 、、：钠左右，氯在左右。 ：钠左右，氯在。（每日约静滴 ，并嘱患者高盐饮食）
诊疗经过
急查肾功能示：血钠，日间出现腹泻三次，晚呕吐胃内容物一次，量约。 查体：神志清楚，稍烦躁，无抽搐，各项生命体征尚平稳，神经系统检查同前。 予心电监护、指脉氧监测，予生理盐水 以静脉泵入，每两小时复查电解质。后又予 加入上液仍以静脉泵入，至八时左右输液结束。 考虑不能短时间过快提高血钠，暂停补钠，嘱患者外购托伐普坦片（苏麦卡）。患者未再呕吐及腹泻。
等血容量性低钠血症
病人总体钠无明显异常，有轻度血容量增加，但无水肿。 ()糖皮质激素缺乏：可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性
水排泄障碍 ()甲状腺功能减低：是由于心输出量和肾小球滤过率降低，导致以
为介导的肾内机制发生紊乱。 ()急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向，Hale Waihona Puke Baidu机制包括渴感增加(
多饮)，释放的渗透压调节轻度缺陷。有的低钠血症可见于手术 后，并伴有血水平的升高 ()药物原因：其机制是为介导，或增加释放，或增强的作用。常见 药物有：抗精神病药物：百忧解、氟哌啶醇；与苯丙胺相关药； 某些抗癌药，如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平 ，溴隐亭，氯丙嗪等 ()分泌过多综合征()等。这类病人总体水量是增加的，尿中钠浓度 ［］常＞。
病历摘要
入院时见：神志清，精神尚可，双侧肢体活动不利，双下肢无 力，左肩关节活动疼痛、活动不能，言语欠清，偶见下肢抽搐， 无明显胸痛，无心慌气短，无黑朦晕厥，无恶寒发热，无咳嗽 咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳一般，有饮水呛咳，进 食干、硬食物困难，夜寐不安，大小便失禁。
既往史：既往有“脑梗塞”病史年，遗留左侧肢体活动不利。 有“高血压病”病史数十年；有“冠心病”病史年余；有“慢 性混合性胃炎”病史余年；
诊疗经过
：予患者鼻饲饮食后呕吐次，呕吐约黄色胃内容物及少量白粘痰，于：又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 ，氯 ，血象 升高，予 补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
：左右复查：钠 ，氯 。
予三升袋肠外营养支持，其中。其余生理盐水约：，

复查生化示：钠 ，氯 。
：钠 ，氯
：钠，氯
低血容量 （失钠>失水）
胃肠道丢失 排汗过度 利尿治疗 盐皮质激素缺乏
低钠血症分类
低钠血 症
假性低钠血症 高渗性低钠血症
等血容量 （总体水增加，
钠不变）
糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 原发性烦渴 低溶质摄入
高血容量
（水增加>钠 增加）
充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 急慢性肾功能不全
低血容量性低钠血症
：钠，氯，停三升袋， 鼻饲
：钠，氯
：钠，氯
讨论
.患者低钠血症原因？ .与颈髓损伤有无关系？
低钠血症
低钠血症()为血清钠＜，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不 一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。 临床上极为常见，特别在老年人中。
主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、 神经精神症状和可逆性共济失调等。
病历摘要
辅助检查： .颈椎示：颈椎病；颈、颈椎间盘突出，颈水平椎体
后缘异常信号影，考虑后纵韧带钙化可能，建议检查 明确，颈髓变性。（，本院） .血常规示：白细胞计数*^，中性粒细胞绝对值*^， 中性粒细胞百分率。（，本院） 初步诊断：中医：中风中经络（风痰阻络）； 西医：.双侧基底节区脑梗死恢复期 .陈旧性下壁心 肌梗死 .高血压病 .外伤性颈部脊髓损伤 .不完全截瘫
诊疗经过
遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服，并逐渐减量至 撤药（）。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子 等营养神经，修复颈髓病变。
转入我科后予患者鼻饲饮食（康全甘、家属自备食物），患者症 情渐稳定，但四肢肌力改善不明显，右上肢内侧及左上肢浅感觉 恢复，余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛，皮肤感觉障碍 ，双侧巴氏征阳性，较之前变弱。
诊疗经过
患者于：左右服用外购托伐普坦片（苏麦卡），至：共解小便约。 左右患者心电监护示:血压，心率，呼吸次分，脉氧饱和度为。患者嗜睡，呼之能应，无汗出，无四肢发冷，后血压波动在，予
缓慢静滴，补液约后复测血压为。并急查肾功能示：钠 ，氯：，故停用生理盐水静滴改为缓慢静滴，密观。 ：钠，氯 。：钠，氯 。（停服托伐普坦片，静滴生理盐水及口服为主） ：钠，氯 。 ：钠，氯 。
低钠血症
LOGO
病历摘要
患者叶，男性，岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利月”于 ：入院。
现病史：患者今年月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言 语不利，查头颅示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院 给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留右 侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等 康复治疗，病情有所改善。月日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒 ，致四肢肌力下降，行颈椎提示颈髓变性；予颈托制动，激素 、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。由针灸科出院收 入本病区进一步治疗。
基本机制是血容量减少，并刺激了的分泌，失钠大于失水，见 于肾外丢失和肾丢失钠。
根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[]＞为肾丢失钠增多；＜为 肾外丢失。
低血容量性低钠血症病因： 胃肠液和第三间隙液的丢失 不适当地应用利尿剂 糖尿病病人中酮尿钠的丢失 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损