医疗安全不良事件培训_【PPT课件】

• （二）目的 • 1、 通过报告安全（不良）事件，可有效避
免缺陷。
• 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利 于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故 和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处 理的合理性，从而制定行之有效的控制措 施，防患于未然。
• 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管 理工具进行管理，持续改进。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件 的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
2021/3/2
一、三级乙等综合医院评审标准 中关于不良事件的条款
• 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的 制度与可执行的工作流程，并让医务人员 充分了解。
2021/3/2
三、医疗安全（不良）事件分类
• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击 、自伤、走失等事件。
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人 员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延 长住院。
•202（1/3/2 二十一）病人约束事件：不适当约束或
2021/3/2
四、不良事件报告制度及流程
• （三）原则
保密性 非惩罚性
• 【Ｃ】
• 1．定期分析安全信息。
•20221/3/．2 对重大不安全事件进行根本原因分析。
一、三级乙等综合医院评审标准 中关于不良事件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效
的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进行评估。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 应用安全信息分析和改进结果，持续完善
事件报告系统”建立网络对接。
2021/3/2
一、三级乙等综合医院评审标准 中关于不良事件的条款
• 3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结 合，从医院管理体系、运行机制与规章制 度上进行有针对性的持续改进，对重大不 安全事件要有根本原因分析。
• 3．9．3．1
• 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改 进医疗安全管理。
• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内 。
• （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不 良事件。
• （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良 事件。
• （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给 药、药物不良反应、输液反应等相关的不 良事件。 2021/3/2
三、医疗安全（不良）事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 •（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 •（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息 失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通 不良。 •（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的 不良事件。 •（十三）检查、治疗或手术后神经受损。 •（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等 相关不良事件。 •（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 天灾、有害物质外泄等相关事件。 •（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
2021/3/2
四、不良事件报告制度及流程
• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变的产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念
创新、质量检查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视。
2021/3/2
2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 • 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系
统”网上自愿报告活动。（★） • 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 • 【B】符合“C”，并 • 1.激励措施有效执行。 • 2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件系统》报告。 • 【A】符合“B”，并 • 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）
四、不良事件报告制度及流程
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医 院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期 伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿 大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一 次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严 重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60 亿。
和优化医院患者安全管理方案或制度规范 。
2021/3/2
二、不良事件的定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活 动中以及医院运行过程中，任何可 能影响病人的诊疗结果，增加病人 的痛苦和负担，并可能引发医疗纠 纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行，影响医务人员人身安 全的因素和事件。
2021/3/2
三、医疗安全（不良）事件分类
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流
程。
•20221/3./2有对员工进行不良事件报告制度的教育和
一、三级乙等综合医院评审标准 中关于不良事件的条款
• 【B】符合“C” ，并 • 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不
良）事件。 • 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不
良）事件。 • 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防
范措施。 • 3.每百张开放床位年报告≥15件。 • 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率
100%。 • 202【1/3/2A】符合“B”，并
一、三级乙等综合医院评审标准 中关于不良事件的条款
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件
➢ （五）器械、设备安全（不良）事件
➢ （六）服务及风纪安全（不良）
➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事 件 2021/3/2
三、医疗安全（不良）事件分类
• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人 或身体部位错误（不包括手术病人或部位 错误）。