重症胰腺炎病例讨论

2011.11-2015.6 556例
混合感染55.56%
真菌感染53.97% MDR86.77%
[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂志,2010,48(7):496-501.
47
2000-2008 36 205例 24
脓液培养
1
选药：结合患者情况
既往：头孢美唑+甲硝唑 → 厄他培南 (抗菌药物已使用＞7天) 病情：仍发热，血象高 但生命体征平稳，PCT不高(0.29ng/ml）,肝肾无异常 → 非重症 宜选：碳青霉烯类(除厄他培南) → 首选 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦
初始抗感染治疗： 头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1) 3g + NS 100ml ivgtt q8h 其他： 禁食、补液治疗 乌司他丁、雷贝拉唑钠抑酸抑酶，屈他维林止痛 营养 - PN，NPC 425kcal ， 氨基酸 25g
1
选药：能覆盖常见病原菌
肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌) 耐药发生率高
1
选药：感染部位浓度高
碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南；三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢如头孢吡肟；
能透过血胰屏障：
喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星；硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。
——[1]王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2008(05):389-391.
关于厌氧菌的治疗
About Treatment of Anaerobic Bacteria
2
厌氧菌：
《2017国家抗微生物治疗指南(第2版)》
头孢 头孢 拉氧 头孢 头孢哌酮 哌拉 哌拉西林/ 碳青霉 环丙 左氧氟 莫西 硝基 美唑 西汀 头孢 哌酮 /舒巴坦 西林 他唑巴坦 烯类 沙星 沙星 沙星 咪唑 脆弱拟杆菌
《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》
推荐：建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药
物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。
2017CHINET：
1
选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率
1
选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率
1
旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿
形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影； 腹盆腔少量积液。
入院诊断
1
胰腺炎 胰腺假性囊肿并感染
2 3
痛风
初始经验抗感染治疗的选择
Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy
1
彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。
Байду номын сангаас检验：5.22 - WBC 17.9x109/L，NE 87.1% ， Hb 97g/L，PLT 122x109/L PCT 0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。
影像学： 5.22 - CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚 胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠
2
厌氧菌：
说明书 — 脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、真杆菌和乳杆菌；
头孢哌酮舒巴坦：
消化球菌、消化链球菌、韦荣氏球菌。
《2017SIS美国外科感染学会指南：腹腔内感染的管理》 哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类：推荐作为单药经验治疗的选择之一。 头孢菌素和头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂复合剂：均推荐联合甲硝唑 左氧氟沙星、环丙沙星：推荐联合甲硝唑
一例重症胰腺炎治疗后 胰腺坏死并脓肿病例讨论
男，32岁，180cm，80kg，BMI 24.69kg/㎡
入院：2018.5.23
科室：普外科
主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天
2月前 因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。 1月前 因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢 美唑、甲硝唑、比阿培南 ”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、 呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。
亚胺培南
n 189 70 49 35 19 26 388 199 29 75 134 17 23 480 71
美罗培南
甲硝唑
脆弱拟杆菌 多形拟杆菌 卵圆拟杆菌 普通拟杆菌 单形拟杆菌 狄氏副拟杆菌 脆弱拟杆菌群(6种) 除脆弱拟杆菌(5种) 普雷沃氏菌属 梭杆菌属 厌氧G+菌[1] 痤疮丙酸杆菌 产气荚膜梭杆菌 艰难梭菌 其他梭菌属
【D2】5.24
病情：Tmax 37.2℃，稍感腹痛，程度轻，可忍受，伴恶心；腹稍膨隆，中上腹轻度 压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。 检验：WBC 14.3x109/L，NE 82.5%，Hb 88g/L，PLT 332x109/L， ALB 31.2g/L， IBIL 9.3μmol/L，尿潜血 + ，血淀粉酶 62U/L，凝血未见明显异常。 胸片：双肺纹理增多，左横膈欠光整，左肋膈角变钝。考虑左侧胸膜反应。
R n 1% 830 0 258 0 177 0 153 0 72 1% 82 0 1572 0 742 0 2% 1% 0 0 0 1%
S R n S R n S R 97% 1% 1505 93% 5% 1140 100% 0 100% 0 328 99% 0 322 100% 0 100% 0 236 95% 1% 236 100% 0 97% 0 171 96% 4% 186 100% 0 100% 0 93 100% 0 89 100% 0 100% 0 118 97% 2% 118 100% 0 98% 0 2052 95% 4% 2091 100% 0 100% 0 947 98% 1% 951 100% 0 100% 0 92 98% 0 92 99% 0 95% 4% 20 100% 0 75 95% 5% 99% 0 1647 100% 0 1692 100% 0 94% 0 18 0% 100% 100% 0 417 100% 0 425 100% 0 69% 4% 609 99% 0 1343 100% 0 99% 0 390 100% 0 461 100% 0 [1]包括：消化球菌、消化链球菌、大芬戈尔德菌、 不解糖嗜胨菌、厌氧球菌种属
n 1030 252 206 169 78 92 1826 796 63 55 1853 18 410 542 439 S 96% 87% 94% 92% 96% 95% 94% 91% 100% 96% 99% 100% 100% 93% 94%
2013.1.1-2016.12.31
头孢西汀
S 100% 13% 20% 73% 85% 29% 70% 36% R 0% 54% 34% 14% 10% 43% 17% 36%
31 26 24 23
14
1 2
13
15
18
12 6 6 11 6 3 9 1
[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.
2012-2014 208例 穿刺引流脓液
《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》 在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。 感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、 粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠
旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急
性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。
发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。
既往史 痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。
1
选药：能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高
《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》
推荐：碳青霉烯、青霉/β内酰胺酶抑制剂；三代头孢+β内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌类；喹诺酮类。
《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》 推荐：碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。
血胰屏障被破坏：
①MICRMEDEX；②说明书
亚胺培南：①腹水 – 4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物 – 1.7~24.6mg/L，腹膜液 – 73%
②腹膜 – 23.9μ g/ml(1g,2h)，组织间液 – 16.4μ g/ml(1g，1h)
美罗培南：①腹膜液 – 30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,结肠 – 2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h） 哌拉西林：②近端肠粘膜 – 55%，远端肠粘膜 – 59%，阑尾 – 43~53% 头孢哌酮：①腹水 – 64mg/L (2g) ，胆汁 – 66~6000mg/L(2g,0.5~3h)
《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》 根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。 常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄 球菌和金黄色葡萄球菌。
《46th热病》 需作脓液或感染囊液培养以指导用药。 如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。 病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。
选药：
能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高
Pancreas. 2018 Apr;47(4):489-494. Impact of Antibiotic-Resistant Bacterial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis. Moka P, Goswami P, Kapil A, Xess I, Sreenivas V, Saraya A. PMID:29517630
产黑素普雷沃菌
±
+
±
+
+
+ ± +
+
+
+
+
+
+
0
0
0
+
+
+
+
+
艰难梭菌
梭菌属(非艰难梭菌)
+
0
+ + + +
0
0
0
±
0
+
+
+
消化链球菌
+
+
+
+
+
0
±
+
+
+：敏感菌超过60%；±：敏感率在30~60%；0：表示敏感率低于30%；空白为无资料
2
厌氧菌：2018CLSI M100
菌株 哌拉西林他唑巴 坦
建议：经验性治疗时哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类宜单用； 头孢哌酮舒巴坦钠可考虑加用硝基咪唑类药物。 对于该患者治疗有效，无需加用左奥硝唑。
【D6】5.28
体温正常(恢复4天)，无腹痛。 引流淡黄脓液，较前减少。
开放饮食，少量流质。
脓液培养(5.25送检)： 产ESBL大肠埃希菌
选药：ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药物与既往定植
◊ 首选碳青霉烯类
◊ β-内酰胺类/酶抑制剂复合剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 轻、中度感染治疗 需适当增加给药剂量和频次 存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC
—《2014产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
【D3】5.25
Tmax 36.9℃ CT下行“胰腺假性囊肿穿刺引流术” 引流出咖啡样脓性液约110ml， 送脓液培养，淀粉酶 658U/L。
营养：改用“全合一” NPC 1250kcal，氨基酸 34g
【D4】5.26
病情：无发热，仍诉中上腹稍疼痛，程度轻，可忍受。左结肠旁沟引流淡黄色 脓性液体约200ml，右结肠旁沟引流约80ml，无恶臭。 检验：WBC 8.5x109/L，NE 85.2%，PCT 0.07ng/ml，Hb 82g/L，血淀粉酶 52U/L。 加用“左奥硝唑氯化钠注射液 100ml(0.5g) bid”
过敏史 否认药物、食物过敏史。
个人史 嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。 婚育史及家族史 未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。
查体：T 38.4℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg。
神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍