外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析

外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定分析

发表时间：2018-06-25T13:08:48.747Z 来源：《中国医学人文》2018年第4期作者：代瑶、吕晓芳

[导读] 分析外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定要点

代瑶、吕晓芳

四川福森特司法鉴定所 610041

【摘要】目的：分析外伤性脑梗塞的临床法医学鉴定要点。方法：回顾性分析29例外伤性脑梗塞伤者的基础资料，包括性别、年龄、症状、受损程度、因果关系。结果：26例伤者中有3例为重伤；7例进行工伤评残，4例一级伤残，2例二级伤残，1例七级伤残；18例伤者为道路交通事故评残，其中5例一级伤残，8例二级伤残，3例三级伤残，2例四级伤残；1例进行伤病关系评定，结果为直接因果关系。结论：外伤性脑梗塞的形成机制比较复杂，是多种原因共同作用产生的结果。受伤后对伤者进行CT和MRI检查对疾病的诊断和法医鉴定有重要意义。

【关键词】：外伤性脑梗塞；法医学；鉴定分析

外伤性脑梗塞是颅脑损伤的并发症之一，发生率并不高，但死亡率和致残率非常高。随着近些年来检查方式的不断进步，外伤性脑梗塞的检出率逐渐增加。外伤性脑梗塞的主要临床表现为原发脑损伤不相符的迟发型神经功能障碍，非常与病理性脑梗塞混淆，经常在临床法医学鉴定中引起争议。为了探讨外伤性脑梗塞的法医鉴定要点，本文回顾性分析29例外伤性脑梗塞伤者的基础资料，先将结果做出如下报告：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析29例外伤性脑梗塞伤者的基础资料，其中男性伤者21例，女性伤者8例。年龄6~65岁，平均年龄（39.6±8.6）岁。致伤原因：重物打击2例、交通事故20例、高处坠落7例。

1.2 研究方法

所有伤者进行CT检查，其中有4例伤者脑内血肿、8例伤者硬膜外血肿、7例伤者硬膜外血肿、10例伤者脑挫裂伤。有20例伤者合并蛛网膜下腔出血。所有伤者首次CT检查时均未见脑梗塞影像学特征。随后进行动态CT检查在受伤后24~30h，有6例伤者出现脑梗塞病灶，受伤后31~72h有16例伤者出现脑梗塞病灶，受伤超过4d出现脑梗塞病灶的伤者7例。脑梗塞病灶位置：大脑半球9例，小脑2例，顶叶7例，脑干4例，枕叶4例，额颞叶3例。CT可见病灶为扇形或楔形低密度影，甚至半球大片低密度影，边界清晰，有21例伤者病灶直径超过20cm。

1.3 法医学检查表现

智力缺损5例、失语3例、偏瘫10例、植物状态4例、视觉障碍2例、运动障碍3例。

2 结果

所有伤者参照《人体重伤鉴定标准》、《职工工伤与职业病致残等级鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行评价。26例伤者中有3例为重伤；7例进行工伤评残，4例一级伤残，2例二级伤残，1例七级伤残；18例伤者为道路交通事故评残，其中5例一级伤残，8例二级伤残，3例三级伤残，2例四级伤残；1例进行伤病关系评定，结果为直接因果关系。见表1。

3 讨论

3.1 外伤性脑梗塞的发病机制

外伤性脑梗塞的发病机制非常复杂，目前也尚无明确的说法，普遍认为是由多种因素共同作用产生的结果，笔者结合大量的文献总结[1]，认为该病的发生主要有以下机制：①创伤性血栓：伤者在受伤，头部或颈部受到较大的外界作用力，容易造成颅内血管或颈部血管扭曲、牵拉，造成血管内膜断裂，粗糙的断裂面会产生附壁血栓，进而诱发脑梗塞。②局灶占位作用：由于脑外伤后，颅内高压会压迫脑组织，造成脑灌注量下降，严重时形成脑疝，脑组织受压后造成脑动脉扭曲、牵拉等，产生脑血管狭窄，出现动脉供血区血栓。③脑血管痉挛：根据相关调查发现，有5％~7％的脑外伤患者在受伤后会发生脑血管痉挛，尤其是合并蛛网膜下腔出血时更为严重，可能会造成血管内膜损伤，造成附壁血栓，诱发脑梗塞。有学者认为[2]，颅脑受伤后，蛛网膜下腔出血的凝血块和血液动力学变化对血管壁的机械性压力会激活磷脂酶C，随后激活蛋白激酶C，而蛋白激酶C的异常激活会让血管平滑肌持续收缩，加重脑血管痉挛程度，严重时会诱发脑梗塞。国外学者曾经进行研究发现，蛛网膜下腔出血会诱发脑梗塞，严重时还会造成患者发生脑功能障碍。④脑部微循环障碍：发生颅脑损伤后，临床会使用脱水、利尿剂等药物，同时限制液体的出入量，血液粘滞度增加，此时颅内压增加，脑灌注量明线下降，血液流速缓慢，造成血小板聚集和血管收缩加速，逐渐形成血栓。血管活性物质失调会造成血管过度收缩和痉挛，脑血管微循环中的灌注量不断减少，严重时可能出现无再关注的现象，此时脑组织缺血程度加重，会形成脑梗塞及。⑤一氧化氮耗竭：颅脑受损后脑组织缺氧，会产生大

量的氧自由基，造成一氧化氮耗竭，诱发脑梗塞。

3.2 外伤性脑梗塞的法医学鉴定要点

临床法医学鉴定外伤性脑梗塞要点主要有伤病关系、损伤程度移机伤残程度鉴定[3]。从影像学角度看，外伤性脑梗塞的影像学特点与发生机制同病理性脑梗塞有很大的区别。临床法医在鉴定过程中可参考疾病的发生机制和CT检查进行区分。结合本次研究笔者认为外伤性脑梗塞具有以下特点：①伤者年龄相对较小，以儿童较为多见；②伤者多存在中度、重度颅脑损伤或颈部外伤病史，如蛛网膜下腔出血、挥鞭样损伤、颅内血肿、脑挫裂伤；③受伤后24h内检查多无明线病灶，24h后使用CT检查可见脑梗塞病灶。④迟发性神经系统症状：脑动脉干或皮质支动脉硬化造成的血管壁增厚和管腔狭窄是引发动脉硬化性脑梗塞的主要原因，此时脑部组织的局部血流减少或停止，容易造成组织缺血、缺氧性坏死，进而出现迟发性神经系统症状，这部分患者发病年龄高，大部分伤者都伴有不同程度的高血压、糖尿病、脑动脉硬化或者是其它器官动脉硬化；可能有短暂的脑缺血发作病史；意识多清醒，但是偏瘫、失语等局造性神经功能缺失比较明显；脑脊液清晰，压力稳定。

综上所述，外伤性脑梗塞的形成机制比较复杂，是多种原因共同作用产生的结果。受伤后对伤者进行CT和MRI检查对疾病的诊断和法医鉴定有重要意义。

参考文献：

[1]刘勇,陈宗溢,谭力, 等.外伤性脑梗死的法医临床学鉴定[J].遵义医学院学报,2014,23(5):529-531.

[2]陈虎,周健,石河.颈部损伤致脑梗塞的法医学分析2例[J].广东公安科技,2016,11(4):65-66.

[3]刘旭丹.外伤性癫痫的法医临床鉴定[C].//中国法医学会·全国第十七届法医临床学学术研讨会论文集北京市公安局丰台分局,2014:6-7.