迎接血管内治疗的春天+指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
4.血小板计数低于100×XXX。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评价可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的办法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓请求在有条件的医院举行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入医治结合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失利的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包孕补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓忌讳证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的根蒂根基上，可零丁使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A 级证据)。
静脉溶栓后神经功能恶化(溶栓后大面积脑梗死)
诊治经过
入院后立即予以监控血压、血糖，将血压控制在180/105
mmHg以下，同时将血糖控制在11.1mmol/l以下。
在距发病约2.5小时，予以rtPA静脉溶栓（总量40mg，先静
脉推注 4mg，余量1小时内滴完）。
同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等，溶栓
24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支持治疗。
静脉溶栓后神经功能恶化
溶栓后大面积脑梗死病例分析
深圳宝安人民医院神经内科
1
溶栓后大面积脑梗死1例
2
临床特点
患者，女，73岁。
因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-12
19:23入院。
患者于入院前2小时，在活动中突发晕倒在地，数分钟后自
行苏醒，无大小便失禁，醒后不能回忆发病过程，醒后发 现左侧肢体无力，不能站立，无言语含糊，有胸闷、心悸， 无胸痛，无头晕、头痛，无恶心呕吐，家人发现后立即送 入我院，查头颅CT（19:01）示可疑双侧基底节区陈旧性 腔隙性脑梗死，左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗 死”收入我科。
•
患者会在短时间内迅速病情加重，甚至死亡。
12
大血管病变 静脉溶栓的困境与挑战
13
大血管病变静脉溶栓的困境
颅内大血管近端（包括颈内动脉末端、M1、M2近端、 P1、P2近端、椎动脉远端、基底动脉）闭塞，大血管病 变再通率低 对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管 再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小 于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通率也不超过 30% 。 针对老年中风患者，予以rtPA静脉溶栓，大血管堵塞和初 始的NIHSS评分是独立恶性结局的预测因素。
《春季的健康指南》PPT课件
保健常识
水果色拉推介﹕
2个桔子、1个柚子、1个苹果、1个香蕉、1个梨、半个菠萝、1串葡 萄(去籽)、1/3杯的芝麻，500克草莓； 剥掉所有水果皮，并且切成一片一片的，混匀所有水果，除了芝麻和 一个桔子，压出一个桔子的汁并倒入色拉中拌匀，每个盘里放一点，再 在上面洒上芝麻。分成八份，每份含有125卡路里，3.7克脂肪。
风湿性心脏病:主要是由于风湿热反复发作侵犯心脏引起的。常因寒 冷、潮湿、过度劳累以及上呼吸道感染后复发或加重。研究表明，春天 是“风心病”复发率极高的季节。 关节炎:关节炎病人对气候的变化甚为敏感，尤其是早春，气温时高 时低，时风时雨，关节炎患者症状明显加重。因此，患者应重视关节及 脚部保暖。如果受寒，应及时用热水泡脚，以增加关节血液循环。
保健常识
每天一盘健康的色拉：
种子食物大多有香味，能帮你提神，解决“春困”问题，而且几乎含 有所有蛋白质、维生素B、E及其他能从土壤中吸取的一切营养物质，保 持心脏健康，调节胆固醇。(如芝麻)
每天必吃一点海植物：
海里的蔬菜及海藻等植物也生长旺盛，海产蔬菜含有丰富的矿物质， 诸如钙、镁、碘等元素，对维持身体代谢有很好的作用，而且性寒，常食 能帮助减肥。
健康与您有约---春季保健常识
保健常识 防病护理 美容护肤 运动健身 春季饮食
医务室宣
保健常识
每天一杯蔬果汁及用途:
净化肝脏：肝是人体最大的排毒器官，排除血液毒素，帮我们管理营 养。净化肝脏的好汁液有葫萝卜汁、甜菜汁、柠檬汁、葡萄汁、苹果汁、菠 菜汁。 净化肠子：西芹汁、苹果汁、胡萝卜汁、菠菜汁、葡萄汁来帮助净化肠 子，排除毒素。 净化肾脏：肾脏出现问题容易引起水肿，也就是虚胖。需要求助胡萝卜 汁、西瓜汁、西芹汁、草莓汁、白菜汁、椰菜汁。
从中医治未病角度对李令根教授防治周围血管疾病“春治”,“秋防”的理解
从中医治未病角度对李令根教授防治周围血管疾病“春治”，“秋防”的理解摘要】中国古代医家很早就提出了“人与天地相应”的观点，认为人体与自然界的变化，时间的推移有着密切的关系，选择适当的时间有针对性的治疗，能起到事半功倍的效果，“春治秋防”即根据四时的变化而总结得治疗观点，从治未病的角度来防治周围血管疾病。
周围血管疾病，尤其是发于四肢血管的疾病，最终的病理改变为腔内血栓形成，管腔闭塞，从而引起肢端缺血。
而这一病理过程一旦形成，则很难修复。
从药物治疗角度，侧支循环的建立是血运恢复的最主要的方法，而侧支的建立好和巩固，使缺血状态不再复发，从而保证临床的远期疗效，是临床的最主要目的。
结合周围血管疾病的特点，我们从中医治未病的角度，根据春、夏、秋、冬四季环境的不同变化和各季节人体功能状态，提出了“春治秋防”的防治原则，从而达到巩固疗效的目的。
春治秋防是导师遵循中医治未病的理论，结合几十年来治疗周围血管疾病的经验提出的一个新的理念。
《素问?四气调神大论云》：“圣人不治已病治未病，不治己乱治未乱，……夫病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”可见古人在两千年前就认识到疾病预防的重要意义。
《素问?四气调神大论》对养生应四时作了精辟的论述，强调要春养生、夏养长、秋养收、冬养藏。
后世医家也极力推崇，如《寿世传真》说：“知摄生者，卧起有四时之早晚，久居有制和之常制，调养筋骨有偃仰之方，节宣劳逸有予夺之要，温凉合度，居处无犯八方之邪，则身安矣。
”《四时调摄笺》说：“人能顺此调摄，神药频餐，助以导引之功，慎以宜忌之要，无竟无营，与时消息，则疾病可远，寿命可延。
”说明了四时养生的重要性。
这种应四时防患于未然的思想一直在周围血管疾病的治疗中起着重要的作用。
把导致周围血管疾病的多种危险因素在源头上加以综合控制，就是将我们防治周围血管疾病的重点从“下游”转到“上游"，这是一个非常重要的医学理念和模式的转变。
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
2021中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。
其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。
近年来，随着血管内介入技术的不断开展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2021年发布了首版?中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南?，对标准我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。
4年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科开展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2021版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水平。
本指南在制定过程中，参考了国际相关指南的局部内容，回忆了最新的循证医学证据。
鉴于?中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南?已于前期发表，因此在本版指南中，相应内容不再重复。
脑血管造影术近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至局部先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。
数字减影血管造影(DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。
但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗(如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等)。
这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。
DSA的适应证和禁忌证由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原那么上，脑血管病患者首先应进行颈部血管B超、经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA等无创检查。
如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑DSA检查。
春季养肝调控高血压
春季养肝调控高血压◎ 毕颖斐 天津中医药大学第一附属医院心血管科孔 彦 天津中医药大学第一附属医院老年病科▎中医养肝有三法1.木郁达之——疏肝春季应肝，肝属木，发病以木郁为主，木郁则要达之。
木郁即肝郁，肝为风木之脏，职司疏泄，性喜调达，一旦抑郁，拂逆其性，便成肝郁之证。
肝气不舒，不仅会导致耳鸣、头目眩晕，还会使胃脘部疼痛、两胁胀满、咽喉堵闷、食欲不佳，甚至突然僵直等诸多症状。
此类肝气不舒型的高血压患者，多见于围绝经期妇女及工作压力比较大的上班族，病机在于气机郁滞，肝功能失常，治疗以疏肝理气为主。
对于这样的人群，平时可多做导引之术强身健体，保持情绪稳定、乐观豁达，起居有常、生活规律，顺应春季养生规律，宜畅达情志，宽阔胸怀。
经过了冬季的“蛰伏”，春天“天地俱生，万物以荣”。
养生之道，要顺应阳气的升发，鼓动人体的气血，但对于很多高血压患者而言，春季眩晕、头痛等症状可能会更加明显。
春季五行属木，对应肝脏，此时若从肝论治、调控血压，多获良效。
从肝着手，亦要法随证变，根据不同情况使用不同的方法，既保证春天肝气的升发，又平稳控制血压。
2024.0320祝您健康 2.体阴用阳——平肝《临证指南医案》肝风篇记载：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。
”肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。
肝疏泄有常、气机调和、血运顺畅，藏血功能才能有保障；肝脏藏血功能正常，肝血充足，则肝体得到濡养，其疏泄功能才能正常。
春季虽为肝脏功能旺盛的季节，但肝气升发过度，肝阳上亢会致血压居高不下，临证可见眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、头重脚轻、腰膝酸软、舌红少津、脉弦细数；或郁火上逆致肝火炽盛，临证见头晕胀痛、面红目赤、口干口苦、急躁易怒、耳鸣如潮、噩梦纷纭、舌红苔黄、脉弦数，均可运用平肝之法，使肝气升发有度，保障血压平稳。
3.柔润调和——柔肝清代名医张锡纯认为：“肝恶燥喜润。
急性期缺血性卒中血管内治疗:春天真的来了吗?
急性期缺血性卒中血管内治疗：春天真的来了吗？缪中荣【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2017(012)007【总页数】4页(P575-578)【关键词】缺血性卒中;急性期;血管内治疗;颅内大血管;闭塞【作者】缪中荣【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心介入神经病学科北京100050【正文语种】中文血管内治疗5大临床研究的发布，改写了急性缺血性卒中的指南[1-2]，急性缺血性卒中进入了血管内治疗的时代。
然而，指南的更新和改变并不意味着这一技术的成功着陆，也不代表取栓技术应该大干快上，我们更应该清醒和理智地看待这一技术。
对于急诊取栓技术来说，目前仍然有一些问题没有明确的结论，需要进一步的研究来回答。
这些问题包括：（1）如何选择可能从机械取栓治疗中获益的患者？患者选择是决定血管内治疗效果的关键，5大研究之所以取得非常好的阳性结果，体现了支架取栓技术联合静脉溶栓明显优于单纯静脉溶栓的优势，得益于严格的术前评估和入选标准。
在这些研究中，绝大多数患者应用电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫计算的Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）＞6分，血管影像显示存在明确的大动脉闭塞，且多数患者接受了侧支循环或组织灌注评估，入组患者侧支循环比较好[3-7]。
近期我国刘新峰教授[8]发表的一项回顾性研究结果显示术后出血率明显高于预期的术后出血率，72 h出血率高达16%，大大超过了5大临床研究的结果。
针对出血的原因分析显示，患者的选择与出血率高存在显著相关性，包括ASPECT评分低（＜指南推荐的6分）、侧支循环差、操作时间长、多次取栓、开通之前时间延误、卒中程度重等。
因此，介入取栓技术不应盲目开展，我们应遵循指南，严格筛选取栓患者，充分进行术前评估，才有可能取得与5大临床研究相似的结果，使更多的患者获益。
JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗为7.3 h
JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗为7.3 h
杨中华
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2017(027)001
【摘要】2015年发表在NEJM上的5项大动脉闭塞急性缺血性卒中血管内治疗的随机试验证实第二代血管内再通治疗装置（主要是支架取栓装置）优于单独内科治疗。
但是目前尚不清楚症状超过6 h患者血管内治疗的风险和获益,同样也不清楚发病6 h内获益的程度和时间之间的关系。
美国、欧洲和加拿大国家指南推荐血管内治疗的时间窗为6 h,但是美国食品和药品管理局推荐时间窗为8 h,加拿大指南补充认为时间窗可达12 h。
【总页数】1页(P58-58)
【作者】杨中华
【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.JAMA:急性缺血性卒中血管内治疗应该选择全身麻醉? [J], 杨中华
2.急性缺血性卒中时间窗内溶栓治疗的现状 [J], 陆积新
3.血管内治疗对液体衰减反转恢复成像高信号血管征筛选的超时间窗急性缺血性卒中患者预后的影响 [J], 刘文华;梅俊华;潘晓峰;郭章宝;段振晖;倪厚杰;唐坤;朱明辉;万小林
4.负荷剂量双联抗血小板治疗后超时间窗无影像错配的急性缺血性卒中患者阿替普酶静脉溶栓1例报告 [J], 王璐瑶;熊云云;王上
5.急性缺血性卒中血管内治疗技术培训模式研究——急性缺血性卒中血管内治疗培训班经验介绍 [J], 李晓青;高原;高峰
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《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。
二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。
（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
该指南的制定为AIS的血管内治疗提供了规范化、标准化的指导，有助于提高治 疗效果和患者预后。同时，该指南也为临床医生提供了参考依据，促进了AIS血 管内治疗的普及和推广。
02
诊断与评估
临床表现及诊断依据
01
02
03
症状
急性起病，局灶性神经功 能缺损，少数为全面神经 功能缺损。
体征
意识障碍、言语障碍、运 动障碍等。
复。
05
并发症预防与处理
出血并发症预防与处理
严格筛选患者
对患者进行全面的评估，包括 神经功能、影像学表现等，确 保血管内治疗适应症明确，降
低出血风险。
精细操作
在手术过程中，医生应精细操 作，避免损伤血管壁，减少出 血的可能性。
药物治疗
对于可能发生出血的患者，可 给予止血药物等预防性治疗， 降低出血风险。
术后护理
关注患者的意识状态、神 经功能恢复情况及并发症 的预防和处理，提供个性 化的护理方案。
康复治疗方案制定和执行
制定康复计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，包括物理治疗、
言语治疗、心理治疗等。
康复治疗实施
由专业的康复团队负责实施康复计 划，确保治疗的有效性和安全性。
调整康复方案
根据患者的恢复情况和反馈，及时 调整康复方案，以达到最佳的治疗 效果。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
汇报人：xxx 2024-01-15
目录
• 概述与背景 • 诊断与评估 • 药物治疗策略 • 机械取栓技术 • 并发症预防与处理 • 患者管理与康复 • 总结与展望
01
概述与背景
急性缺血性卒中定义及危害
定义
急性缺血性卒中（AIS）是由于脑 部血管突然阻塞导致脑部血液供 应不足，引起脑细胞缺血缺氧性 坏死的脑血管疾病。
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突破与变革
MR-CLEAN
急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验 分组：介入组治疗手段为动脉内治疗+标准治疗 动脉内溶栓、机械治疗或者二者皆有，机械治疗包括 取栓、碎栓或者应用可回收支架 对照组即标准治疗组
突破与变革
结果： 90天mRS评分0-2分的比例两组分别为： 动脉治疗组32.6%，常规治疗组为19.1%，差异为13.5% （95%CI, 5.9-21.2）。 死亡率或症状性脑内出血的比例没有差异。 结论： 前循环颅内动脉近端闭塞的急性缺血性卒中患者 卒中发作6h内进行动脉内治疗是有效和安全的。
分析与展望
Key3：高超的血管内治疗技术和先进的机器设备
原来的三个实验使用的都是旧式取栓设备 后几个实验均为新型取栓设备 设备和技术从另一个层面保障了血管内治疗的有效性
分析与展望
增加实践经验 革新设备技术 卒中治疗 将会迎来更多革命性变化
2015年血管内治疗指南
1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考 虑血管内治疗(I;A) 2、满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗(I;A新) （a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分 （b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接 受了 rtPA 溶栓治疗 （c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致 （d）年龄 ≥ 18 岁 （e）NIHSS 评分 ≥ 6 分 （f）ASPECTS 评分 ≥ 6 分 （g）可在 6 小时内起始治疗
MR-CLEAN
急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验
2014-12年公布
性质：多中心随机对照临床研究 方法：16家荷兰医学中心参与 共纳入500例患者 随机分为动脉内治疗加常规治疗以及常规治疗
突破与变革
MR-CLEAN
急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验 目的： 评估动脉内治疗加上标准治疗（包括 tPA）较单纯标准治疗在治 疗发病 6 小时内的急性前循环近端动脉闭塞性卒中病人中是否 更有效。 入选标准： 经过 CTA、MRA、DSA 证实为颈内动脉远端、大脑中动脉 （M1 或者 M2 段）、大脑前动脉 (A1 或者 A2 段) 闭塞 NIHSS≥2 分 年龄≥18 岁
结果：
结论：Solitaire支架取栓术对紧急大血管栓塞引起的急性缺血 性卒中治疗非常有效 实验停止
突破与变革
近期临床研究（2014年后期）
MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME研究等 均提示明显获益！！！
突破与变革
无益3、突破与变革 4、分析与展望
2015年血管内治疗指南
3、 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与 改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级 并在发病 6 小时内给予血管内治疗(I;B-R) 4、对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性缺血性卒中患者， 在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确(IIb;C 新) 5、对于特定的前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者，发病 6 小 时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的(IIa ;C) 对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝 血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取 栓器进行血管内治疗的证据尚不充分(新)；
突破与变革
SWIFTPRIME
组成：69个欧洲和美国卒中中心，最后只有39家中心入组 预期入组患者750例 到2015年1月27日共入组196例患者 分组：大血管前循环闭塞者 溶栓治疗和Solitaire支架取栓术治疗 观察：3个月时卒中致残率并增加患者存活率和功能独立性
突破与变革
SWIFTPRIME
分析与展望
key1：时间
MRCLEAN试验的再分析结果显示，自起病至再灌注治疗完 成时间(TOR)与预后直接相关 ESCAPE研究也特别强调时间因素，要求患者首次CT检查开 始至股动脉穿刺在60分钟内、至再灌注完成在90分钟内 2013年 (AHA/ASA) DNT建议在60分钟内(Ⅰ/A) 美国即将启动targetstrokeinitiativeⅡ项目，目标是把DNT控制 在45分钟内
沉闷的过去
IMS-III（脑卒中III期介入治疗临床试验）
结果： 两组患者之间最终获得功能独立的患者比例无统计学差 异（联合治疗组40.8% vs.单独溶栓组38.7%）； 卒中严重程度更重以及更快得到治疗的患者采用血管内 治疗预后更好，尽管没有统计学差异； （?） 两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似。 注：90天改良Rankin量表评分小于等于2分定义为功能性独立
突破与变革
EXTEND-IA
组成：澳大利亚9家，新西兰1家 入组：患者颈内动脉或大脑中动脉都有闭塞 且核心梗死体积小于70 ml 术前影像学评估，基于CT灌注成像 标准内科组和血管内支架取栓组
突破与变革
EXTEND-IA
结果： 支架取栓组24小时内再灌注90%及以上的患者比例为89% 阿替普酶单一治疗组为34% 支架取栓组71%的患者90天随访得到良好预后， 阿替普酶单一治疗组这一比例只有40% 两组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异 结论： 血管内支架取栓能够显著改善急性缺血性卒中患者预后
沉闷的过去
MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机 械取栓和再通研究）
分层：治疗前均行多模式CT或MRI检查 半暗带模式（梗死中心小，周围可挽救组织大） 非半暗带模式（梗死中心大，伴小的半暗带或不伴有 半暗带） 结果：
90天时，两组死亡率、症状性颅内出血发生率无 显著统计学差异。
沉闷的过去
IMS-III MR RESCUE SYNTHESIS研究等
均不支持血管内治疗优于静脉溶栓
沉闷的过去
获益 无益
1、血管内治疗 2、沉闷的过去 3、突破与变革 4、分析与展望
突破与变革
近期临床研究（2014年后期）
MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFTPRIME研究等
突破与变革
前期的临床研究（2014年前后）
IMS-III MR RESCUE SYNTHESIS研究等
沉闷的过去
IMS-III（脑卒中III期介入治疗临床试验）
2012停止
性质：3期、随机、开放标签的试验 目的：比较静脉溶栓联合动脉内介入治疗与标准静脉注射 tPA溶栓的疗效和安全性
方法：计划招募900名患者，以2:1的比例随机分为联合治疗 与标准治疗组，两组均在卒中发作3小时内接受治疗。
2015年血管内治疗指南
9、不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治 疗的良好预后(III;B-R,新) 10、支架取栓器优于 MERCI 装置(I;A),在某些情况下使用支架取 栓器以外的机械性取栓设备是合理的(IIb;B-NR,新) 11、使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独 应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的(IIa;C)未来研究 应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低(新) 12、血栓切除术的技术目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级，以尽可 能达到最好的功能预后(I;A)如果发病 6 小时内使用抢救技术进行 辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的(IIb;B-R )
2015年血管内治疗指南
15、对于存在静脉溶栓禁忌的特定患者可考虑在发病 6 小时 内给予动脉溶栓治疗，但后果未知(IIb;C新)
16、急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静麻醉而不是 全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技术的最终选择应该基于 患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个 体化选择(IIb;C,新)
突破与变革
ESCAPE
组成：加拿大(11家)、美国(6家)、韩国(3家)、英国(1家)和爱 尔兰(1家)的22家中心 入组：前循环颅内动脉近端闭塞的患者 起病时间可延长至 12 小时 剔除 CT 或 CTA 显示梗塞灶很大、侧枝循环很差 标准内科治疗组和标准内科治疗+血管内治疗组
突破与变革
ESCAPE
结果：血管内治疗组 从行头颅 CT 到血管首次再通的平均时间为 84 分钟 恢复自理能力（90 天改良 Rankin 评分为 0-2 分）的比率 较对照组显著增加 死亡率较对照组显著降低 两组患者症状性颅内出血的发生率没有显著差异 实验停止
突破与变革
ESCAPE
结论：梗塞灶较小且具有中等程度以上侧枝循环的颅内动脉 近端闭塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管内治疗可显 著改善患者功能预后，同时降低死亡率！！！
2015年血管内治疗指南
6、尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的，包括大脑 中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后 动脉闭塞患者(IIb;C,新) 7、对于部分年龄＜18 岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，6 小 时内采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理 的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据(IIb;C,新) 8、虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用 支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的：可在发病 6 小时内开 始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分＞1 分、ASPECTS 评 分＜6 分或 NIHSS 评分＜6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭 塞(IIb;B-R,新)
血管内治疗
静脉溶栓 时间窗限制(3～4.5h) 大动脉闭塞再通率低(13%～18%) 获益的患者不到3% 90d病死率和致残率高达21%和68%
治疗效果并不令人满意
血管内治疗
血管内治疗是否能够成为：
取代之道 或 有力补充
1、血管内治疗 2、沉闷的过去 3、突破与变革 4、分析与展望
沉闷的过去
迈过冬季，迎接春天